SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rupianto
Tempat/Tanggal Lahir : Kepulauan Riau, 18 Desember 1963
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Komplek Pertamina II RT.004/RW.004, Kelurahan Kabil ,
Kecamatan Nongsa, Kota Batam, Kepulauan Riau.

Dengan ini menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa sebidang tanah yang terletak di
jalan Komplek Pertamina II RT/RW 004/004 Desa/Kelurahan Kabil Kecamatan Nongsa
Kota Batam, Provinsi Kepulauan Riau yang berukuran dan berbatasan sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan tanah JALAN = 25,4 Meter

Sebelah Timur berbatasan dengan tanah JALAN = 45 Meter

Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah BUSTANUN = 25,4 Meter

Sebelah Barat berbatasan dengan tanah BUSTANUN = 45 Meter

Adapun tanah tersebut saya peroleh dan saya usahakan sendiri sejak tahun 1997 hingga saat
ini saya kuasai dan saya usahakan dengan baik dan diatasnya terdapat tanaman/bangunan
permanen/semi permanen serta tidak ada sengketa batas/gugatan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan disaksikan oleh beberapa
saksi dengan penuh tanggung jawab dan bersedia untuk mengangkat sumpah. Apabila
pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut oleh pihak yang berwenang.

Saksi-saksi : Batam, 22 April 2016

1. ( ) Yang Memberi Pernyataan,

2. ( )

3. ( ) Rupianto

4. ( )

Diketahui oleh,
Ketua RT. 004/RW. 004 Komplek Pertamina II

Bustanun