Jl. Sam Ratulangi X/9A, Bitung No. RM : Sulawesi Utara – Indonesia P (0438) 21332, (0438) 21442 Nama : F (0438) 21922 Tanggal Lahir : E rsbudimuliabitung@gmail.com Jenis Kelamin :
SKRINING PASIEN RAWAT JALAN
Tanggal datang : Asal rujukan : Alamat :
Jam Datang : PEMERIKSAAN □ Tampak mengantuk / KESADARAN □ Sadar penuh □ Tidak sadar gelisah bicara tidak jelas
PERNAFASAN □ Nafas normal □ Tampak sesak □ Tidak bernapas
RESIKO JATUH □ Resiko rendah □ Resiko sedang □ Resiko Tinggi
□ Nyeri dada kiri
NYERI DADA □ Tidak ada □ Ada (Tingkat sedang) tembus punggung