Diisi oleh Bank (Filled by Bank)

PERMINTAAN PEMBUKAAN L/C IMPOR Application No.

APPLICATION FOR ISSUING IMPORT L/C Date :
L/C No. :
Kepada / To Date :
PT Bank ………………….. Adv. Bank :

……………………………………………… Business Unit :

Type of Margin :
Dengan ini Kami harapkan Saudara membuka Irrevocable Letter of Credit (L/C) untuk kepentingan Cash : ……….…… % Current A/C : ….…………. %
dan beban rekening kami menurut instruksi-instruksi sebagai berikut : NCL : ….………… % Time Deposit : …………..… %
We herewith request you to issue on our behalf and for our account your Irrevocable Letter of Crredit ( L/C) in accordance with
the following Instructions :
Swift / Telex / Mail *) Paraf :
Date :
1. L/C dibuka melalui bank penerus di : ………..………………………….……………………………………
L/C opened through advising bank in :
2. Jenis L/C : □ Sight □ Standby □ Transferable 3. Dibuka dengan / Issued by: 4. Tgl. & Tempat Berakhir: ……………………………………….
L/C Type □ Usance □ Usance Payable at Sight Swift / Telex / Mail *) Date & Place of Expiry …………………………………………….

5. Mata uang & nilai L/C : ………………………..……………………………………………….. 6. Toleransi : □ Maksimum / Not Exceeding
L/C currency & amount Tolerance □ Plus / Minus : ……… / ........… %
7. Penjual / Beneficiary : ..…………...………………………………….…….………..………………….. 8. Konfirmasi L/C / Confirmation L/C :
Alamat / Address :…...…………………………………………………………………………….. □ Tanpa / Without □ Dengan / With
.…………………………………………………………………………………………………………….. □ Boleh ditambahkan / May Add

8. L/C tersedia pada Nominated bank : □ Bank manapun □ ………………………………………………………

L/C available with Nominated Bank Any bank
Untuk / For : □ Pembayaran Sight □ Negosiasi □ Akseptasi Wesel □ Pembayaran Tertunda Tenor : ………………………………………….
by Payment at Sight by Negotiation by Accetance of draft by Deffered Payment

9. Atas penyerahan draft beneficiary yang ditarik atas kami untuk ………....… % dari nilai Invoice, dibuat atas order Bank ……………….. dan disertai dokumen :
Againts presentation of beneficiary's draft drawn on us for …….. % of the invoice value, made out to the order of Bank Mandiri and accompanied with documents :

a. Invoice yang ditandatangani, rangkap : ………………………………………..…… c. Asuransi : Policy / Certificate / Cover Note *)
Signed commercial invoice in folds Insurance
b. Dokumen Pengangkutan / Transport Documents, rangkap / Folds : …………………… d. Sertifikat / Certificate: Origin / Analysis / Health *)
□ Ocean/Marine Bill of lading " on board " tanpa catatan (clean) □ ………………..……….………………
Clean On Board Ocean / Marine Bill of Lading
□ Udara / Darat / Kereta Api / Jalan air dalam negeri *) e. Dokumen lainnya / Other documents :
Air / Road / Rail / Inland Waterway transport *) □Daftar Kemasan □
Daftar Timbangan
□ Angkutan Multi Modal / Combined Transport Paking List Weight List
□ …………………….……………… □ ……………………………………
Consignee : □ to the order of Bank Mandiri □ ………………………………………. □ ……………………………………
Marked Freight : Prepaid / Collect *) Notify Party : …………………………………………………………………………..
12 Contract /Order No. : ……………………………… 13. Syarat Penyerahan : □ FOB / CFR / CIF *) □ ……...… ( INCOTERM 2000 )
Contract No. Terms of delivery Tempat / Place : ……………………………………
14. Uraian barang / Description of Goods :
a. Nama barang / Name of Goods : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
b. Jenis barang / Type of Goods : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
c. Mutu barang / Quality of Goods : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
d. Kuantitas barang / Quantity of Goods : …………………………………………………..…… g. No. Pos Tarif ( HS no. ) : ……….….………………………

e. Harga Satuan / Unit Price : ……………………………………………………….. 15. Tarif : Bea Masuk : ..…...……... % PPh psl.22 : …………..... %
Customs duty Income tax art.22
f. Harga / Price : FOB / CFR /... ……. *) : ……………………………………………………….. PPN : ……………. % PPnBM : …..………….%
Value Added Tax Sales tax of luxury goods
16. Dikapalkan dari : ………………………………....…………… Tujuan ke : ……………….…………………………….. Pengapalan terakhir : ….……..…………
Shipment from Destination to Latest Shipment Date
17. Pengiriman sebagian : Diperkenankan / Tidak Diperkenankan *) 18. Pindah Kapal : Diperkenankan / Tidak diperkenankan *)
Partial shipment : Permitted / Not Permitted *) Transhipment : Permited / Not Permitted *)
19. Negara Asal / Country of Origin : ……………………………………. 20. No. Import reference : ………………...…………
23. Asuransi ditutup pada : ……………………………………………….………….. oleh : ………………………….……...…… Kondisi : .....…….…………….
Insurance covered at by Conditions
24. Biaya-Biaya : □ Biaya di luar Indonesia beban beneficiary □ …………………………………………………………………………………
Charges Charges outside Indonesia for the account of beneficiary
25. Penyerahan dokumen-dokumen dalam : ……..……….… hari setelah tanggal pengiriman namun masih dalam masa berlakunya L/C.
Documents to be presented at the latest within days after the date of shipment but within validity of the credit.

26. Importir / Applicant : ………………………………………………………………………………………..… NPWP : ………………………………………………….

Alamat / Address : ……………………………………………………………………………………...…… API / APIT *) : ………………………………………………….
……………………………………………………Telp .……………………………….

Kami menyetujui bahwa terhadap pembukaan L/C tersebut di atas tunduk pada Syarat-Syarat Umum Bank Saudara untuk pembukaan L/C dan segala biaya yang
timbul karena pembukaan L/C ini menjadi beban kami.
We agree that this L/C issuing will be subject to your general terms and conditions for issuing L/C and all charges incurred in issuing of this L/C will be borne by us

…. …………………………………………………
Tanda tangan dan Cap Importir
A/C No. : ………………………………………….. Importer's Signature & Chop

Materei

*) coret yang tidak perlu / Cross unnecessary item ……….. ..…………………………………...

Instruksi tambahan di lembar terpisah (jika ada) yang merupakan bagian dari aplikasi ini harus ditandatangani oleh importir.
Additional instructions at separate sheet (if any) which is one unity of this application should be signed by Importer.