PANDUAN WAWANCARA

P2 DIARE KLINIK SANITASI

I. DATA UMUM
Nama Penderita :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW :
Kelurahan/Desa :
II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU :
1. Sejak kapan sakit ? ……………………………………………..
2. Sebelum sakit diare makan/minuman apa ? ………………,dimana ………….
3. Sumber air bersih berasal dari mana ? ……………………
a. Ledeng/PDAM
b. SGL/SPT
c. Perlindungan Mata Air (PMA)
d. Air hujan
e. Sungai
f. Lain-lain, sebutkan…………………
4. 0Bila menggunakan SGL/SPT apakah jaraknya dengan jamban keluarga lebih dari 10 meter ?
a. Ya
b. Tidak
5. Bila menggunakan mata air apakah mata air tersebut terlindung ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah air minum yang dipergunakan sehari-hari dimasak ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah air yang sudah dimasak disimpan dalam wadah yang tertutup ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah wadah tersebut dalam keadaan bersih ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah di rumah memiliki jamban ?
a. Ya
b. Tidak
10. Bila memiliki jamban apakah jamban tersebut memenuhi syarat (mempunyai tempat penampungan
kotoran seperti septic tank ?
a. Ya
b. Tidak
11. Dimanakah anggota keluarga biasanya berak ?
a. Kakus/WC sendiri
b. Kakus/WC umum
c. Sungai
d. Kebun
e. Empang
f. Lain-lain sebutkan
12. Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/anak kecil ?
a. Dikemas lalu dibuang dalam kakus/WC (bagi bayi)
b. Berak sendiri di kakus/WC (bagi anak kecil) ?
c. Berak sembarang
d. Dibuang sembarangan
13. Jika pasien adalah bay iyang masih menyusu, ditanyakan tentang susu yang diminumnya ?
a. Menyusu ibunya : ya (…), tidak (…), jika tidak
b. Apakah menyusu dengan botol : ya (…), tidak (…), jika ya
c. Tanyakan cara mencuci botol botol susu dan cara penyajiannya ?...............
d. Lain-lain jawaban sebutkan………………………………………………...
14. Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan dengan sabun sesudah berak ?
a. Ya
b. Tidak
III. DUGAAN PENYEBAB
Dari hasil wawancara penyebab penyakit diare diduga ……………………………
………………………………………………………………………………………
IV. SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku
………………………………………………………………………………………
V. RENCANA TINDAK LANJUT :
Kesepakatan untuk kunjungan lapangan
Diisi dengan kesepakatan yang diambil antara petugas dengan pasien untuk tindakan lebih lanjut.