Stroke Batasan dan Uraian Umum ‘efinyi, Stroke adalah kumpulan gejala kelainan neurologis lokal yang timbul mendadak akibat gangguan pperedaran darah di otak yang disebabkan penyakit atau kelainan yang juga merupakan faktor risiko. Gejala tersebut dapat disertal atau tidak disertal gangguan kesadaran dan manifestasi klinis tergantung lokasi lesi neuroanatomis, Klasifikast stroke yaitu: 1, Berdasarkan lokasi neuroanatomis dari lesi a. Kortikal b. Sub kortikal <. Batang otak 2. Berdasarkan letak gangguan sitkulast a. Sindroma sirkulasi anterior total b._ Sindroma sirkulasi anterior parsial <_Sindroma sirkulasi posterior 21 4. Sindroma lakunar 3. Berdasarkan sifat gangguan aliran darah a. Non hemoragik b. Hemoragik 4. Berdasarkan waktu terjadinya a. Stroke in progression b. Stroke komplit Gejata Kelemahan anggota gerak merupakan Kelainan yang sering ditemukan pada penderita stroke. Kelainan Iain yang juga sering ditemukan adalah gangguan bicara, menelan, afasia, gangguan kognitif, hilangnya fungsi sensorik, dan gangguan penglihatan, Peningkatan tonus otot, kelemahan, depresi, dan nyeri merupakan gejala yang dapat timbul setelah stroke terjadi. Pemeriksaan Fisik Diperlukan pemeriksaan neurologis yang menyeluruh. Pemeriksaan ini meliputl : ¢ Pemeriksaan kesadaran dengan Glasgow Coma scale Evaluasi status mental dengan minimental state evaluation jl fungsi kognisi dengan Rancho Los Amigos Cognitive Scale Pemeriksaan Saraf kranial Pemeriksaan sensibilitas superfisial dan dalam, propioseptif, diskriminasi 2 titik, monofilamen tes.Pemeriksaan lingkup gerak sendi Pemeriksaan kekuatan dan tonus otot Pemeriksaan kordinasi motorik Uji keseimbangan statis dan dinamis Uji fungsi lokomotor Pemeriksaan refleks fisiologis/ reflek tendon dalam Pemeriksaan refleks patologis (Babinski, dll) Ujifungsi komunikasi Ujifungsi menelan Ujifungsi berkemih Ujifungsi defekasi Uji kemampuan fungsional dan perawatan diri Uji pola jalan Keterbatasan Fungsional Gangguan gerak Gangguan keseimbangan Gangguan sensibilitas Gangguan menelan Gangguan kognitif (memori, perhatian, persepsi ruangan) Gangguan komunikasi Gangguan fungsi seksual Gangguan berkemih Gangguan defekasi Gangguan psikis Gangguan fungsional dan perawatan diri Pemeriksaan Penunjang Laboratorium yang sesuai Tujuan tatalaksana Mengoptimalkan kemampuan fungsi dengan memodifikasi sehingga insan pasca stroke mampu beradaptasi, mandiri dengan kualitas hidup yang sesuai. Tata laksana Rehabilitasi Rehabilitasi stroke adalah pengelolaan medis dan rehabilitasi komprehensif terhadap disabilitas yang diakibatkan stroke melalui pendekatan neurorehabilitasi. Program rehabilitasi perlu disusun sesuai dengan tingkat keparahan akibat serangan stroke. Rehabilitas! stroke fase akut dilaksanakan selama pasien dirawat inap. Pada kondisi medis dan neurologis stabil (fase subakut), pasien bisa dilakukan rehabilitasi rawat inap maupun rawat jalary home care. Sedangkan fase kronik/lanjut rehabilitasi dilakukan dengan rawat jalan. Program rehabilitasi ‘™multidisiplin secara komprehensif dimulai dari fase akut secara inter maupun intra disiplin dengan spesialis lain.© NEUROMUSKULAR Latihan (Exercise) Program latihan fisik bertujuan untuk meningkatkan kapasitas fungsi dengan penekanan pada peningkatan kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari (ADL). Instruksi mengenai teknik- teknik kompensasi dan edukasi yang dibutuhkan pasien diajarkan juga terhadap keluarga atau caregiver penting untuk mempersiapkan kembalinya pasien ke rumah, Bukti-bukti menunjukkan bahwa terapi fisik bermanfaat terhadap reorganisasi korteks pasca stroke, yang diiringi dengan perbaikan pada kontrol motorik dan kapasitas fungsinya. Disfagia Penanganan disfagia neurogenik tergantung pada fasenya, meliputi penggunaan selang nasogastrik, modifikasi diet (mis; cairan kental, makanan dihaluskan), dan terapi menelan (mis; penggunaan tehnik kompensasi seperti mengangkat dagu saat menelan). Komunikasi Gangguan komunikasi bisa berupa afasia, disartria, dan lain-lain. Tindakan rehabilitasi diberikan sesuai dengan penilaian kelainan yang terdapat pada pasien. Kognisi Stroke seringkali mempengaruhi kemampuan kognisi pasien. Perubahan dalam memori, perhatian, insight, dan kemampuan penyelesaian masalah sering ditemukan pada pasien dengan stroke. Penentuan tingkatan dari gangguan kognisi dapat ditentukan dengan Rancho Los Amigos Scale ddan minimental. Edukasi dan latihan keluarga merupakan komponen penting dalam rehabilitas kognitif, Pengenalan dan penatalaksanaan depresi paska stroke merupakan hal yang sangat ing, karena depresi dapat menyebabkan penurunan kognitif paska stroke. Ortotis Onosis dapat membantu kegiatan mobilisasi penderita stroke. Ortosis dapat membantu kompensasi pada 55 th Riwayat trauma Nyeri progresif pada malam hari Riwayat keganasan Riwayat pengobatan dengan steroid Drug abuse, HIV infection Penurunan berat badan (Weight loss) Penyakit sistemik Lingkup gerak sendi terbatas dan persisten Nyeri yang intens dengan gerakan minimal Incontinensia e e e ° e ° e ° ° ° ° © Kelemahan motorikPemeriksaan fisik © Observasi = Postur: anterior, posterior, lateral = Deformitas tulang belakang Kulit: psoriasis, atau penyakit vaskular yang menimbulkan nyeri = Polajalan © Palpasi Tulang Otot: trigger point, spasme, tonus © Gerakan = ROM Spine: forward flexion, extension, side bending, rotasi = Ekstremitas @ TesNeurologi; [: miotom L1-S1 itas; dermatom L1-S1 Keseimbangan dan koordinasi © LowBack Maneuver: - SLR - Kernig test = Pelvic rock test = Gaenslen sign - Patrick-Contra Patrick Keterbatasan fungsional Lingkup gerak sendi © Transfer dan mobilisasi © Aktivitas kehidupaan sehari-hari © Bekerja Pemeriksaan Penunjang © Neurofisiologi - Elektromiografi (EMG), Needle EMG dan H-refleks = Somatosensory Evoked Potensial (SEP) © Radiologik Foto polos Mielografi, Mielo-CT, CT-Scan, MRI - Diskografi @ Laboratorium LED, DL, UL 6970 ‘Tujuan tatalaksana @ mengurangi nyeri . @ meningkatkan kekuatan otot-otot trunkus dan panggul @ meningkatkan stabilitas lumbal @ mengurangi spasme otot lumbal Tatalaksana Program Manajemen Konservatif Nyeri Punggung Bawah Edukasi pasien, konseling (fisik, okupasi, vokasional, psikososial) Terapi obat: parasetamol, OAINS, muscle relaxant dan anti depresan Terapi suntikan: 1% xylocaine, kortikosteroid -> trigger point injection ‘Modalitas fisik: cold packs (48 jam pertama), hot packs, ultrasound, TENS Orthosis: LSO bila perlu Aktifitas fisik terkontrol, tirah baring lama Terapilatihan: + peregangan lumbal & panggul + ROM exercise (+ heat/cold modalities) > penguatan ekstensor trunkus + panggul - _ latihan stabilisasi lumbal @ Okupasi: body mechanics dan posture training @ Manual medicine: manipulasi untuk mengurangi spasme Daftar Pustaka 1. Abd OE. Low back Sprain or Strain. In : Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD (eds) Essentials ¢ Medicine and Rehabilitation, second edition. Saunders publishing, Philadephia; 2008 : 247-5 2. Barr KP, Harrast MA.Low Back Pain. In : Braddom RL (ed). Physical Medicine and Rehabilitz** edition, Elsevier Saunders publishing, Philadelphia; 2011: 871-912 @40:Yernia Nucleus Pulposus Definisi J © Lumbar radiculopathy merujuk kepada suatu proses patologis yang mengenai akar saraf Lumbar radikulitis merujuk kepada suatu inflamasi dari akar saraf. Lumbar radiculopathy sering disebabkan oleh herniated lumbar disc. Kasus ini sering asimptomatik. Penyebab @ Trauma Kanker © Infeksi HIV © Diabetes V/Gejala © Nyeri (memberat saat berdiri, duduk, batuk, dan bersin). © Parasthesia 129 © Retensi urin. \/Anamnesis © Nyeri yang menjalar ke ekstremitas bawah @ = Kelemahan otot © Riwayat inkontinensia © Riwayat disfungsi erektil ~_JPemeriksaan Fisik ‘© _Pemeriksaan muskuloskeletal dan saraf perifer Asimetri pinggang atau pelvis yang satu lebih tinggi dari yang lain. Evaluasi gerakan pinggang dan gejala radikular (nyeri menjalar ke ekstremitas bawah). ‘Manual muscle testing (MMT) ankle, Uji Stright leg raising (SLR) posisi duduk dan supine. Pemeriksaan rektal dan perianal Uji sensorik inguinal —Keterbatasan Fungsional © = Tergantung dari beratnya masalah. © Beberapa keterbatasan biasanya terjadi karena nyeri.© Berditi dan berjalan mungkin terbatas, duduk mungkin tidak. @ Pasien dengan L4 radiculopathy berisiko untuk jatuh saat menuruni anak tangga. @ Pasien dengan radiculopathy $1 berat akan tidak dapat berlari oleh karena adanya kelemahan ote paha. © Pasien dengan LS radiculopathy mungkin tidak dapat menapakkan kakinya dan membutuhkan brar, (bantuan dorsifleksi ankle/ kaki). \/ Pemeriksaan penunjang © Electromyography (EMG) © Pemeriksaan konduksi saraf (nerve conduction studies/NCS) @ _Imaging/ pencitraan (merujuk pada lumbosacral spine radiography, CT scan, and MRI) © Foto polos berguna untuk menyingkirkan kemungkinan bony injury atau metastatik. Dapat melinar celah discus tetapi tidak kanalis spinalis atau akar saraf. © CTdan MRI sangat bermakna jika dihubungkan dengan gambaran klinis, dicurigai adanya tumor zt, pada kasus yang memerlukan tindakan operasi. Juga berguna untuk menemukan lokasi patologis untuk injeksi steroid epidural. J Tujuan tatalaksana © Mengurangi inflamasi dan radiculopathy © Bed rest untuk mengontrol gejala. 1 @ Menghilangkan nyeri 30 \ Tatalaksana Rehabilitasi © Modalitas (ultrasound diathermy dan electrical stimulation). © Latihan fleksi dan ekstensi (sering disebut sebagai program stabilisasi lumbosacral). Prosedur © injeksi steroid epidural © Operasi (pada keadaan kegawatan dan nyeri yang terus menerus ada dan membatasi fungsi sete terapi non -operatif yang adekuat) Hasil yang diharapkan © Deformitas terkoreksi © Tidak terjadi penyulit © Nyeri dapat teratasi © Keterbatasan fungsi dapat teratasi © Mandiri/mandiri dengan pengawasan/sebagian dibantu/dibantu penuh Komplikasi penyakit © Paraplegic dise © Paralysis@ MUSKULOSKELETAL © Kelemahan © Gangguan fungsi miksi dan defekasi © Chronic low back pain syndrome Komplikasi pengobatan Perdarahan gastrointestinal (NSAIDs) Ulkus pada mulut Komplikasi pada ginjal dan hati. Abses epidural (injeksi steroid epidural) Epidural hematoma (injeksi steroid epidural) ‘Nyeri lokal (injeksi) Spinal headache dari dura dan cairan otak Komplikasi operasi {infeksi, cedera akar saraf, paralisis, nyeri pinggang lokal, tromboplebitis, infeksi bladder). Daftar Pustaka 1. Delisa JA, Weinstein S M. Low Back Pain. In : DeLisa JA, at al (eds). Physical Medicine & Rehabilitation Principles and Practice 4th ed. Lippincort William & Wilkins, Philadelphia: 2005. p 654-668 2. Gittler M. Lower Limb Amputations, In : Frontera W, Silver J, Rizzo T, Eds. Essential of Physical Medicine Inc. Philadelphia. 2008. p 599-604 @ 131© MUSKULOSKELETAL 2: Osteoarthritis Gent (Lutut) Definisi Osteoartritis mengubah keseimbangan antara degradasi dan sintesis tulang rawan artikular dan tulang subchondral. Osteoartrtis lutut dapat muncul dari faktor mekanik dan idiopatik. Osteoarthritis lutut dapat ‘melibatkan salah satu atau semua dari tiga kompartemen lutut utama: medial, patellofemoral, atau lateral, Kompartemen medial paling sering terlibat dan sering menyebabkan runtuhnya ruang medial sendi dan dengan demikian menyebabkan deformitas genu varum (bowleg). Keterlibatan kompartemen lateral dapat ‘menyebabkan deformitas genu valgum (knock-knee). Penyakit terisolasi dari sendi patellofemoral terjadi sampai sepersepuluh dari pasien dengan osteoarthritis lutut. Arthritis dalam satu kompartemen dapat, ‘melalui perubahan pola stres biomekanik, akhirnya mengarah pada keterlibatan kompartemen lainnya. Osteoartritis secara perlahan menjadi penyebab paling umum dari disabilitas untuk usia tengah baya dan telah menjadi penyebab paling umum daridisabilitas bagi mereka yang lebih tua dari65 tahun, Sebelumusia ‘50 tahun, pria memiliki prevalensi dan insiden lebih tinggi daripada wanita. Namun, setelah usia 50 tahun, Perempuan memiliki prevalensi dan insidensi lebih tinggi secara keseluruhan, Untuk orang-orang ini, lutut adalah bagian tubuh yang paling sering terkena osteoarthritis. Osteoartrits lutut simptomatis ditemukan Pada sekitar 10% dari populasi yang lebih tua dari 65 tahun. Selain pertumbuhan populasi pasien usia lanjut dengan osteoarthritis lutut, semakin banyak mantan atlet dengan cedera lutut sebelumnya mungkin ‘mengalami osteoartrtis lutut post-trauma. Klinis ‘© Nyerisendi di sekitar lutut terutama selama weight-bearing, dan berkurang dengan istirahat namun dengan perkembangan penyakit, rasa sakit dapat bertahan bahkan pada saat istirahat © Nyeritekan pada lutut © Penurunan ROM karena kekakuan sendi atau pembengkakan © Sensasi “locking” atau “catching” karena berbagai penyebab, termasuk debris dari degenerasi tulang rawan atau meniskus pada sendi, peningkatan perlekatan permukaan artikular yang relatif kasar, kelemahan otot, dan bahkan peradangan jaringan Krepitasi Terkadang efusi © Peradangan dalam berbagai derajat 139140 Pemeriksaan Fisik Inspeksi Hipertrofitulang \Varus deformitas dari keterlibatan kompartemen medial preferensial Palpasi Peningkatan temperature Efusi sendi Nyeri tekan sendi les Nyeri saat fleksi lutut Penurunan fleksi sendi sekunder terhadap nyeri Krepitus (kasar) Stabilitas Sendi Ketidakstabilan mediolateral : Neurologis Umumnya normal, dengan pengecualian penurunan kekuatan otot, terutama di quadriceps, karena tidak digunakan atau guarding sekunder tethadap rasa sakit Keterbatasan Fungsion: © Kekakuan sendi dan nyeri selama weight bearing mengarah langsung ke kesulitan berditi lama, transfer, berjalan, dan partisipasi dalam aktivitas fisik atau program latihan © Keterlibatan kompartemen patellofemoral dapat menyebabkan kesulitan naik tangga serta sensasi buckling © Dapat diperparah oleh faktor-faktor sekunder seperti depresi, kapasitas aerobik rendah, dan kondis kronis lainnya, Pemeriksaan Penunjang © Radiografi polos pada posisi weight bearing (berdiri) anteroposterior, lateral, dan tunnel view syle ve © MRI dapat mengungkapkan perubahan yang menunjukkan adanya osteoartritis, namun tidak diindikasikan dalam evaluasi awal pada usia lanjut dengan nyeri lutut kronis © Ultrasonografi musculoskeletal memiliki potensi untuk mendeteksi erosi tulang, sinovitis, penyakit tendon, dan enthesopathy © Hasil tes laboratorium umumnya normal, tetapi analisis dapat dilakukan terutama untuk pasien vs? lanjut untuk menetapkan data dasar (misalnya, konsentrasi nitrogen urea darah, konsentrasi kreatinin, atau tes fungsi hati sebelum penggunaan obat anti-inflamasi atau acetaminophen) ata” untuk menyingkirkan kondisi lain seperti rheumatoid arthritis. © Analisis cairan sinovial tidak boleh dilakukan kecuali diduga adanya artritis yang destruktt ital? septik.| piferensiat Diagnosis Penyebab Nyeri Lutut Umum menurut Kelompok Umur ‘Anak-anak dan remaja Dewasa Dewasa Lanjut Usia Nyeri lutut anterior Nyeri lutut medial Nyeri lutut lateral Nyeri lutut posterior Subluksasi patella Penyakit Osgood-Schlatter Patela Tendinitis Nyerialih (e.g, slipped capital femoral epiphysis) Osteochondritis dissecans Fraktur subchondral Kelainan genetik atau bawaan Septic arthritis Tumor Sindrom nyeti patellofemoral (Chondromalacia patelae) sindrom plica medial bursitis pes anserinus ‘Trauma: sprain ligamen Robekan meniskus Inflamasi arthropathy: rheumatoid arthritis, sindrom Reiter Septic arthritis Radikulopati Tumor lumbar Osteoartritis, Crystal-induced inflammatory arthropathy: gout, pseudogout Rheumatoid arthritis Kista poplitea Tumor Diferensial Diagnosis Nyeri Lutut oleh Situs Anatomik Subluksasi atau dislokasi patela Tibialis apophysits(lesi Osgood-Schlatter) Jumpers knee (tendinitis patella) Sindrom nyeri patellofemoral (Chondromalacia patelae) Sprain ligamen kolateral medial Robekan meniskus medial Bursitis pes anserinus Sindrom plica medial Sprain ligamen kolateral lateral Robekan meniskus lateral iotibial band tendinitis Kista popliteal (kista Baker) Cedera ligamentum cruciatum posterior 141Tujuan tatalaksana @ —Mengurangi nyeri @ Mengoreksi dan mencegah kelainan biomekanik © Memperbaiki kekuatan otot, fungsi dan kualitas hidup Tatalaksana Fase Akut Protection, rest, ice, compression, dan elevation © Oral dan topikal OAINS (NSAIDs) © Orthotik dan sepatu Rehabilitasi © Latihan penguatan statis atau dinamis dapat mempertahankan atau meningkatkan kekuatan otot periartikular sehingga memperbaiki atau mencegah kelainan biomekanik dan kontribusinya terhadap disfungsi dan degenerasi sendi. @ _ Latihan aerobik dapat mengurangi rasa sakit dan nyeri sendi dan meningkatkan status fungsional serta kapasitas pernapasan, meningkatkan toleransi aktivitas, ambang rasa sakit, dan dapat memiliki efek positif pada suasana hati dan motivasi untuk berpartisipasi dalam kegiatan lainnya @ Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) untuk nyeri © Tongkat atau walker, dapat mengurangi beban pinggul atau lutut, sehingga mengurangi rasa sakit dan mencegah jatuh @ Penggunaan knee brace pada osteoartritis lutut unikompartemental untuk meningkatkan fungsi dengan mengurangi gejala-gejala pasien @ Pengurangan berat badan secara non farmakologik dengan restriksi intake kalori dan lemak serta peningkatan aktivitas fisik Tindakan bedah Arthroscopic Efusi lutut | Perbaikan pada 50%- debridement Gejala dan tanda-tanda meniskus 80% pasien namun hasil Synovitis berkurang seiring dengan Osteophytic impingement waktu Catching atau locking disebabkan loose bodies - Osteotomy of the Keterlibatan kompartemen medial predominan | Penyembuhan diperpanjang proximal tibia or distal | Pengurangan gejala femur terkadang tidak lengkap Unicompartmental __Keterlibatan kompartemen medial predominan | Survivorship implant 95% - knee replacement Penyakit kompartemen lateral minimal 98% pada 10 tahun Tidak adanya nyeri lutut anterior Sendi lutut yang stabil Deformitas varus yang dapat dikoreksi Deformitas fleksi kurang dari 10 derajatKeterlibatan sendi patellofemoral terisolasi_ ‘ —_Hasil bervariasi Total knee Kelainan tricompartmental Survivor rates 84%-98% replacement dalam 15 tahun Potensi Komplikasi Penyakit @ _ Berkurangnya mobilitas dengan komplikasi sistemik imobilitas dan deconditioning @ Antalgic gait dapat menyebabkan kelainan pinggul kontralateral @ Peningkatan resiko jatuh © Nyeri kronik Potensi Komplikasi Penatalaksanaan © Cryotherapy atau pemanasan dapat menyebabkan frostbite atau luka bakar @ CAINS dapat menyebabkan komplikasi lambung, hati, atau ginjal @ _Infeksi dan kerusakan permukaan membran sendi pada tindakan pembedahan Daftar Pustaka 1. Wilkins AN, Phillips EM. Knee Osteoarthritis, In : Frontera W, Silver J, Rizzo T, Eds. Essential of Physical Medicine and Rehabilitation 2nd Edition. Elsevier Inc. Philadelphia. 2008. p 345-354 V 2. Stitik TP, Foye PM, Stiskal D, Nadler RR. Osteoarthritis, In : DeLisa JA, at al (eds). Physical Medicine & Rehabilitation Principles and Practice 4th ed. Lippincort William & Wilkins, Philadelphia: 2005. p 781- 810@