CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE ( KIJANG INNOVA BB 374 M)

PETUGAS :
BULAN : JANUARI
N 1 1 2 2
PENILAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 19 20 21 23 24 25 26 28 29 30 31
O 3 8 2 7
1 KONDISI MESIN
2 KLAKSON/SIRINE
3 LAMPU/ROTATOR
4 KONDISI BAN
5 KONDISI REM
6 KONDISI BBM
7 KONDISI
BRANKART
8 APAR
9 EMERGENCY KIT
10 CAIRAN
RESUSITASI
11 OKSIGEN+KANUL
TANDA TANGAN

KET : Beri tanda” √ “ bila kondisi baik Mengetahui

Beri tanda “ X “ bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan. Kasubbag Umum Dan Aset Penanggung Jawab Ambulance

Somara Natalis Sianturi.AmKl Rio Manalu

 CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE (APV BB 383 M)
PETUGAS : SUDARMIANTO
BULAN :
N 1 1 2 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 19 20 21 23 24 25 26 28 29 30 31
O 3 8 2 7
1 KONDISI MESIN
2 KLAKSON/SIRINE
3 LAMPU/ROTATOR
4 KONDISI BAN
5 KONDISI REM
6 KONDISI BBM
7 KONDISI
BRANKART
8 APAR
9 EMERGENCY KIT
10 CAIRAN
RESUSITASI
11 OKSIGEN+KANUL
TANDA TANGAN

KET : Beri tanda” √ “ bila kondisi baik Mengetahui

Beri tanda “ X “ bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan. Kepala Puskesmas Cukir Penanggung Jawab Ambulance

Dr.Hexawan Tjahya W Ato’ur Rohman

 CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE ( HIECE BB 380 M)
PETUGAS : SUDARMIANTO
BULAN :
N 1 1 2 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 19 20 21 23 24 25 26 28 29 30 31
O 3 8 2 7
1 KONDISI MESIN
2 KLAKSON/SIRINE
3 LAMPU/ROTATOR
4 KONDISI BAN
5 KONDISI REM
6 KONDISI BBM
7 KONDISI
BRANKART
8 APAR
9 EMERGENCY KIT
10 CAIRAN
RESUSITASI
11 OKSIGEN+KANUL
TANDA TANGAN

KET : Beri tanda” √ “ bila kondisi baik Mengetahui

Beri tanda “ X “ bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan. Kepala Puskesmas Cukir Penanggung Jawab Ambulance

Dr.Hexawan Tjahya W Ato’ur Rohman

 CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE ( KIJANG INNOVA APV 354 M)
PETUGAS :
BULAN : JANUARI
N 1 1 2 2
PENILAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 19 20 21 23 24 25 26 28 29 30 31
O 3 8 2 7
1 KONDISI MESIN
2 KLAKSON/SIRINE
3 LAMPU/ROTATOR
4 KONDISI BAN
5 KONDISI REM
6 KONDISI BBM
7 KONDISI
BRANKART
8 APAR
9 EMERGENCY KIT
10 CAIRAN
RESUSITASI
11 OKSIGEN+KANUL
TANDA TANGAN

KET : Beri tanda” √ “ bila kondisi baik Mengetahui

Beri tanda “ X “ bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan. Kasubbag Umum Dan Aset Penanggung Jawab Ambulance

Somara Natalis Sianturi.AmKl Rio Manalu