PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 1 BLENDER
KOORDINATOR WILAYAH BIDANG PENDIDIKAN
KECAMATAN KARANGWARENG
Jl. Raya Desa Blender Kec. Karangwareng Kab. Cirebon 45186

SURAT PERNYATAAN IZIN KEPALA SEKOLAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. KIPUNG, S.Ag

NIP : 19640415 198412 1 003
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : PLT Kepala Sekolah
Sekolah/Tempat Tugas : SD Negeri 1 Blender
Alamat Sekolah : Jl. Raya Desa Blender
Telepon/HP : 081214287848

adalah Kepala Sekolah dari:

Nama : PUTIK SUKMA MEILAWATI, S.Pd

NIP :-
Nomor Peserta PPG : 19021722010273
Pangkat/Golongan :-
Telepon/HP : 0812 2107 2104

Mata Pelajaran yang diampu : PJOK

Menyatakan secara sadar memberi ijin kepada guru tersebut untuk mengikuti dan
mematuhi ketentuan yang berlaku pada Program PPG Dalam Jabatan yang diselenggarakan
oleh Universitas Pendidikan Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………………., … September 2019

Kepala Sekolah

Materai

H. KIPUNG, S.Ag