LAMPIRAN IV CONTOH

SURAT IZIN ATASAN

LANGSUNG

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 2 PENUKAL
Jl. sekayu- Sp Belimping desa mangku negara Kec. Penukal
Kabupaten PALI Sumatera Selatan kode pos 31251 e-mail: sman2penukal@gmail.com

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 421.5/ 148 /SMAN2_PNK/IX/2022

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : EDISON, S.Pd., M.Pd

NIK : 1603131411840001
NIP : 1984114 200903 1 003
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jabatan : KEPALA SEKOLAH SMAN 2 PENUKAL
Alamat Kantor : Jl. Lintas Sekayu Dsn V Ds. Mangku Negara Kec. Penukal
Nomor Telepon : 0813-6714-7553

Telah memberikan izin kepada:

Nama : ANZANI
NIK : 1603131307970002
NIP :-
Pekerjaan : HONORER SMAN 2 PENUKAL
Jabatan : OPERATOR SEKOLAH
Alamat Kantor : Jl. Lintas Sekayu Dsn V Ds. Mangku Negara Kec. Penukal
Nomor Telepon : 0852-9234-3116

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi Anggota
Panwaslu Kecamatan Penukal dalam rangka pelaksanaan Pemilu Serentak Tahun
2024, demikian surat izin dari atasan langsung ini kami buat dengan sesungguhnya
dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya

Dibuat di : Penukal
Pada tanggal : 26 September 2022
Atasan yang memberikan izin

EDISON, S.Pd., M.Pd

NIP. 19841114 200903 1 003