DINAS PENDIDIKAN
Jalan Kapten A. Rivai No. 47 Palembang, Provinsi Sumatera Selatan Telepon :
(0711) 354137 – 311089, Faksmili (0711) 311089 Kode Pos 30127 website :
disdik.sumselprov.go.id, email : disdikss@yahoo.com
12. Untuk CP dapat menghubungi Sdr. ISMAIL No HP/ WA. 0852 6877 7791, Rizki
Warohmah No HP/WA 0812 7980 3180.
Tembusan Yth,
1. Bapak Gubernur Sumatera Selatan Sebagai Laporan
2. Sekretaris Daerah Provinsi Sumatera Selatan
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah ( BKD ) Provinsi Sumatera Selatan
4. Arsip
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
( KOP SEKOLAH )
Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : ( SMAN/SMKN/SLBN…..)
Menyatakan bahwa saya bertindak sebagai Kepala Dinas Pendidikan menyatakan bahwa
Pegawai Non ASN yang tercantum dalam lampiran ini merupakan benar Pegawai Non ASN
yang digaji melalui APBD / APBN dan telah bekerja minimal 1 Tahun pada
(SMAN/SMKN/SLBN…….) Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Selatan per tanggal 31
Desember 2021.
Apabila Surat Pernyataan yang saya tanda tangani ini tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab secara mutlak dan diberikan sanksi administratif oleh pejabat yang
berwenang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.
Nama
NIP.
Lampiran
1. DATA EXCEL TERDIRI DARI 4 SHEET YANG MENCAKUP SELURUH HONORER DI INSTANSI
TERSEBUT, YAITU
a. Lampiran I versi 1 tahun
b. Lampiran II versi 1 tahun
c. Lampiran I versi maksimal 5 tahun
d. Lampiran II versi SK awal hingga Tahun 2021
CONTOH
SEKOLAH_KAB/KOTA CONTOH
3. Didalam folder.rar terdapat seluruh folder Individu dengan kapasitas MAKSIMAL 200MB/
FOLDER INDIVIDU
4. DALAM FOLDER INDIVIDU (PERNAMA) TERDAPAT SELURUH DOKUMEN PDF
a. KTP dan Kartu Keluarga dalam 1 dokumen pdf
b. Ijazah terakhir
c. Transkrip nilai terakhir
d. SK awal hingga Tahun 2021
e. Bukti Honorarium/ pembayaran gaji tahun 2021