PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
Nama : ANZANI
Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Mangku Negara, 13 Juli 1997
Usia : 25 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Honorer/Operator Sekolah
Alamat : Dsn I Desa Mangku Negara Timur
Kec. Penukal Kab. PALI
Nomor Telepon : 085292343116
Email : anzanimanggara@gmail.com
Menyatakan:
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota calon anggota Anggota Panwaslu
Kecamatan Penukal **). Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
Dibuat di : Penukal
Pada tanggal : 20 September 2022
Materai
Rp.10.000
(ANZANI)
z