LAMPIRAN III DAFTAR

RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN PENUKAL

1. Nama : ANZANI
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir : Mangku Negara, 13 Juli 1997
4. Pekerjaan / Jabatan : Honorer / Operator Sekolah
5. Agama : ISLAM
6. Alamat : Dsn I Desa Mangku Negara Timur
7. No. Telepon/WA : 085292343116
8. Email : anzanimanggara@gmail.com
9. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
: b. Nama istri/suami *) …………………….….
..................................................................
10. Riwayat Pendidikan : a. SD Negeri Mangku Negara
b. SMP Negeri 3 Penukal
c. SMK Negeri 1 Penukal

11. Pengalaman Pekerjaan : a. Pelatih Pramuka Se-Penukal

12. Pengalaman Kepemiluan
13. Pengalaman Organisasi
b. Honorer Sekolah
c. .............................................................
d. .............................................................
e. Dst
: a. KPPS Pemilihan Kepala Desa
b. KPPS Pemilihan Legislatif
c. KPPS Pemilihan Bupati
d. KPPS Pemilihan Gubernur
e. Dst
: a. Sekretaris Karang Taruna
b. Pelatih Pramuka Kwarcab
PALI
c. Persatuan mahasiswa dan
Pemuda PALI
d. Sekretaris Badan Usaha Milik
Desa
e. Dst
 14. Penghargaan yang pernah : a. ............................................................
diperoleh terkait b. ............................................................
kepemiluan (jika ada & c. ............................................................
disertai fotokopi bukti- d. ............................................................
bukti) e. Dst

15. Karya tulis terkait dengan : a. ............................................................

16. kepemiluan (jika ada &
: b. ...........................................................
disertai fotokopi bukti- bukti)
c. ...........................................................
d. ............................................................
e. Dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Anggota Panwaslu Kecamatan Penukal

Penukal, 20 September 2022

Yang membuat pernyataan

ANZANI

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan