PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Kapten A. Rivai Nomor 47 Palembang, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon (0711) 311089 Faximile (0711) 311089 Kode Pos 30126 Email
disdik@sumselprov.go.id Website http://disdik.sumselprov.go.id

Palembang, 6 Januari 2022

Kepada
Nomor : 420/220/PTK.2/Disdik.SS/2022 Yth. Kepala
Sifat : Penting SMAN/SMKN/SLBN Se –
Lampiran : - Sumatera Selatan di
Perihal : Pendataan Calon Penerima Biaya Tempat.
Pembelajaran Kreatif dan Inovatif
PTK Non ASN SMAN, SMKN dan
SLBN Provinsi Sumatera Selatan.

Menindaklanjuti Keputusan Gubernur Nomor : 10/KPTS/DISDIK/2022

tanggal 3 Januari 2022 tentang Pemberian Biaya Pembelajaran Kreatif dan
Inovatif bagi Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PTK) Non Aparatur Sipil Negara
Sekolah Menengah Atas Negeri, Sekolah Menengah Kejuruan Negeri dan
Sekolah Luar Biasa Negeri Provinsi Sumatera Selatan, kami sampaikan hal-hal
sebagai berikut :

1. Mekanisme Pendataan dan Verifikasi Usul Data Biaya Pembelajaran PTK Non
ASN dilakukan secara online per 6 (enam) bulan, yaitu di Bulan Januari 2022
untuk pembayaran Bulan Januari s.d. Juni 2022 dan di Bulan Juli 2022 untuk
untuk pembayaran Bulan Juli s.d. Desember 2022;
2. Setelah laporan kegiatan dari PTK Non ASN penerima Biaya Pembelajaran
Kreatif dan Inovatif lengkap, maka pembayaran akan ditransfer ke rekening
masing-masing PTK per triwulan, yaitu :
a. pada Bulan April 2022 untuk Periode Januari s.d. Maret 2022
b. pada Bulan Juli 2022 untuk Periode April s.d. Juni 2022
c. pada Bulan Oktober 2022 untuk Periode Juli s.d. September 2022
d. pada Bulan Desember 2022 untuk Periode Oktober s.d. Desember 2022
3. Kriteria PTK Non ASN Calon Penerima Biaya sebagaimana dimaksud pada
point kesatu meliputi :
a. terdaftar di Data Pokok Pendidikan (Dapodik) pada satuan administrasi
pangkal Jenjang Sekolah Menengah Atas Negeri, Sekolah Menengah
Kejuruan Negeri dan Sekolah Luar Biasa Negeri per 31 Desember 2021;
b. memiliki Surat Keputusan penunjukan sebagai Pendidik dan Tenaga
Kependidikan dari Kepala Satuan Pendidikan;
c. tidak mendapatkan tunjangan profesi guru bukan ASN dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara dan Anggaran Pendapatan Belanja
Daerah;
d. Pendidik/Guru minimal mengajar 12 jam per minggu pada Satuan
Administrasi Pangkal sesuai Data Pokok Pendidikan;
e. bagi Pendidik/Guru Bimbingan Konseling/Teknologi Infomasi dan
Komunikasi dan Guru di Sekolah Luar Biasa Negeri jumlah jam
mengajarnya dapat diekuivalenkan;
f. Pendidik/Guru melaksanakan Pembelajaran Kreatif dan Inovatif minimal
satu kali dalam setiap bulan dan menghasilkan inovasi minimal 1 (satu) kali
dalam 1 (satu) tahun; dan
g. Bagi Tenaga Kependidikan (administrasi dan operator sekolah) sesuai
dengan formasi yang dibutuhkan untuk mengelola pelaporan pembelajaran
kreatif dan inovatif dibuktikan dengan surat penugasan dari kepala satuan
pendidikan;
4. Setiap calon penerima yang sudah ditetapkan menjadi penerima biaya
penunjang agar melengkapi dokumentasi persyaratan dan membuat laporan
kegiatan yang terdiri dari :
a. Data per periode pendataan 6 (enam) bulan, yaitu :
i. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) yang
ditandatangani Kepala Sekolah di atas materai dan daftar usulan;
ii. Perjanjian Kinerja dengan Kepala Satuan Pendidikan;
iii. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) yang per PTK
Non ASN ditandatangani di atas materai;
 iv. Info GTK PTK Non ASN pada satuan administrasi pangkal Jenjang
Sekolah Menengah Atas Negeri, Sekolah Menengah Kejuruan
Negeri dan Sekolah Luar Biasa Negeri sesuai sekolah yang
mengusulkan;
v. Surat Tugas Tenaga Kependidikan (untuk administrasi dan operator
sekolah) untuk mengelola pelaporan pembelajaran kreatif dan
inovatif;
b. Laporan Bulanan Pembelajaran Kreatif per PTK Non ASN;
c. Laporan Inovasi dibuat minimal 1 (satu) kali dalam 1 (satu tahun);
5. Dokumentasi persyaratan dan laporan kegiatan pada point ke-4 (empat) di
atas agar disampaikan secara online dalam format PDF pada google drive
masing-masing PTK Non ASN. Operator Sekolah agar membuat google form
untuk mendata share-link setiap PTK Non ASN;
6. Setiap bulan Operator Sekolah agar mengirimkan laporan bulanan
pelaksanaan Kegiatan Pembelajaran Kreatif dan Inovatif secara online paling
lambat tanggal 10 di bulan berikutnya;
7. Operator MKKS agar merekap File Excel Daftar Usul per sekolah di
wilayahnya masing-masing sesuai jenjangnya untuk disampaikan secara
online paling lambat tanggal 31 Januari 2022;
8. Link untuk format excel dan pengiriman data serta pengecekan hasil verifikasi
dapat dilihat secara online pada Portal Bidang PTK https://s.id/bidangptk atau
http://gg.gg/bidangptk atau https://ptksumsel.wordpress.com/. Selain itu bisa
juga melalui group telegram http://t.me/infoptksumsel;
9. Kepala Sekolah agar selalu memantau hasil verifikasi yang dilakukan secara
online oleh Tim Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Selatan.
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Ibu Erika, S.Kom, M.Si
(HP.081367444930) atau Sdri. Suryaningsi Primasari, S.Kom
(HP.082176040436). Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan
terima kasih.

Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi Sumatera Selatan,

Drs. H. Riza Fahlevi, M.M.

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP. 196304091988031007

Tembusan Yth :
1. Gubernur Sumatera Selatan (sebagai laporan)
2. Arsip.
Lampiran:

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 4 SEKAYU
TERAKREDITASI “ A “
Alamat : Jalan Sekayu – Selarai No. 026 Rt 015 Rw 005 Kel. Balai Agung Kec. Sekayu Kab. Musi Banyuasin 30711
NSS : 30111014816 email : sman4sekayu.muba@gmail.com NPSN : 10648166
__________________________________________________________________________________________

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022

Dalam rangka mencapai tujuan pendidikan berkualitas dalam rangka mewujudkan Visi
Gubernur Sumatera Selatan “Sumsel Maju untuk Semua” serta pelaksanaan manajemen
sekolah yang efektif, transparan, konkret dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami
yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Bella Safitri.

Jabatan : Guru
Nomor Handphone : 082373076240
Unit Kerja : SMA N 4 SEKAYU
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : Umzah, S.Pd.,M.Pd.

NIP : 197502052006041004
Pangkat / Golongan :
Jabatan : Kepala SMAN 4 Sekayu
Selaku pimpinan Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang telah ditentukan oleh Kepala
Satuan Pendidikan, dalam rangka mencapai target kinerja yang sesuai dengan Program
Sekolah untuk mewujudkan pendidikan berkualitas, yaitu :

No. Sasaran Indikator Sasaran Target

1.
2.
dst

Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab saya
sebagai Guru/TAS/Operator*. Pihak Kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta
akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan
yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Sekayu, Januari 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KEPALA SEKOLAH, GURU/TAS/Operator*,

UMZAH, S.Pd.M.Pd …………………………………….

NIP. 197502052006041004
*) pilih salah satu

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK BIAYA PENUNJANG

PEMBELAJARAN KREATIF DAN INOVATIF TAHUN 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bella Safitri, S.Pd.
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMA N 4 Sekayu

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya memenuhi kriteria yang telah ditentukan dalam Keputusan Gubernur Sumatera
Selatan Nomor : 10 / KPTS / DISDIK / 2022 tentang Pemberian Biaya Pembelajaran Kreatif
dan Inovatif bagi Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Aparatur Sipil Negara Sekolah
Menengah Atas Negeri, Sekolah Menengah Kejuruan Negeri dan Sekolah Luar Biasa
Negeri Provinsi Sumatera Selatan.

2. Bertanggung jawab terhadap kebenaran formil dan materiil dokumen-dokumen/berkas yang

saya upload secara online dan diarsipkan di sekolah, yang terdiri dari :
a. Perjanjian Kinerja
b. Info GTK
c. SPTJM PTK non ASN
d. Surat Tugas TAS untuk membantu pembelajaran kreatif dan inovatif/membuat
laporan kreatif dan inovatif atau tugas administrasi lainnya (untuk TAS),dan
e. Surat Tugas Operator Sekolah (untuk Operator Sekolah)
f. Laporan bulanan pembelajaran kreatif
g. Laporan inovasi minimal 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun

3. Saya bersedia melaksanakan tugas untuk kegiatan pembelajaran kreatif dan inovatif sesuai
mekanisme yang telah ditentukan dalam Keputusan Gubernur pada point 1 (satu) dan
sesuai Surat Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Selatan Nomor:
420 / 213 / PTK.2 / Disdik.SS / 2022 tanggal 6 Januari 2022 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Kegiatan Pembelajaran Kreatif dan Inovatif Tahun 2022 serta Surat Edaran
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Selatan Nomor: 420 / 220 / PTK.2 / Disdik.SS /
2022 tanggal 6 Januari 2022 tentang Pendataan Calon Penerima Biaya Pembelajaran
Kreatif dan Inovatif.

4. Apabila dikemudian hari terdapat perbedaan data PTK Non ASN pada Sistem Info GTK
dengan daftar usulan calon penerima Biaya Pembelajaran Kreatif dan Inovatif Tahun 2022,
kami bersedia mengacu pada Info GTK yang diterbitkan oleh Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Republik Indonesia.

5. Apabila terdapat pengajuan usulan yang tidak sesuai kriteria dan kelengkapan berkas yang
tidak sesuai dengan point 2 (dua) dan 3 (tiga) di atas, saya bersedia mengembalikan Biaya
Pembelajaran Kreatif dan Inovatif Tahun 2022 ke Kas Daerah Provinsi Sumsel dan
menerima sanksi yang diberikan sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Sekayu.,
....... Januari 2022
Guru/TAS/Operator*

Materai 10.000

..................................................................................................
*) pilih salah satu

FORMAT LAPORAN BULANAN :

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 4 SEKAYU
TERAKREDITASI “ A “
Alamat : Jalan Sekayu – Selarai No. 026 Rt 015 Rw 005 Kel. Balai Agung Kec. Sekayu Kab. Musi Banyuasin 30711
NSS : 30111014816 email : sman4sekayu.muba@gmail.com NPSN : 10648166

LAPORAN BULANAN KEGIATAN

PEMBELAJARAN KREATIF DAN INOVATIF TAHUN 2022

Bulan : ………… 2022

Nama PTK :
Jabatan :
Unit Kerja :

No. Rencana Kerja Realisasi Foto Kegiatan Respon Pimpinan

1.

2.

3.

Dst..

Link google drive / cloud storage utk dokumentasi video dan foto kegiatan serta dokumen
pendukung lainnya selama bulan ini : …………………………………….. yang sudah dibuatkan
short link (s.id/gg.gg/bit.ly)* dengan alamat ……………….

Keterangan (sampaikan kendala & solusi / hal-hal lainnya) :

Mengetahui,
Kepala Sekolah, Guru/TAS/Operator*,

UMZAH, S.Pd.,M.Pd ……………………

NIP.197502052006041004
FORMAT LAPORAN INOVASI :

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 4 SEKAYU
TERAKREDITASI “ A “
Alamat : Jalan Sekayu – Selarai No. 026 Rt 015 Rw 005 Kel. Balai Agung Kec. Sekayu Kab. Musi Banyuasin 30711
NSS : 30111014816 email : sman4sekayu.muba@gmail.com NPSN : 10648166

LAPORAN INOVASI
TAHUN 2022

Bulan : ………… 2022

Nama PTK :
Jabatan :
Unit Kerja :

1. Judul Inovasi
2. Deskripsi Singkat
3. Rancang Bangun dan Pokok Perubahan
4. Tujuan Inovasi
5. Manfaat yang diperoleh
6. Waktu Ujicoba Inovasi
7. Anggaran

INDIKATOR :
1. Regulasi Inovasi
2. Ketersediaan SDM
3. Dukungan Anggaran
4. Penggunaan IT
5. Bimtek Inovasi
6. Program dan Kegiatan Sekolah
7. Jejaring Inovasi
8. Replikasi
9. Pedoman Teknis
10. Pengelola Inovasi
11. Ketersediaan informasi layanan
12. Penyelesaian Layanan Pengaduan
13. Tingkat Partisipasi Stakeholder
14. Kemudahan informasi layanan
15. Kemudahan Proses Inovasi yang dihasilkan
16. Online Sistem
17. Kecepatan Inovasi
18. Kemanfaatan Inovasi
19. Tingkat Kepuasan penggunaan inovasi
20. Sosialisasi Kebijakan
21. Kualitas Inovasi

Mengetahui,
Kepala Sekolah, Guru/TAS/Operator*,

UMZAH, S.Pd.,M.Pd ……………………

NIP. 197502052006041004
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 4 SEKAYU
TERAKREDITASI “ A “
Alamat : Jalan Sekayu – Selarai No. 026 Rt 015 Rw 005 Kel. Balai Agung Kec. Sekayu Kab. Musi Banyuasin 30711
NSS : 30111014816 email : sman4sekayu.muba@gmail.com NPSN : 10648166

dibuat kolektif per tiga bulan (triwulan)

DAFTAR KONFIRMASI
PENERIMAAN BIAYA PEMBELAJARAN KREATIF DAN INOVATIF
PERIODE …… s.d. ……….. TAHUN 2022

Jumlah diterima di
No. rekening (setelah Tanda
No. Nama Penerima Jabatan Rekening Nama Bank dipotong pajak) tangan
1
2
3
dst

..........................., ................... 2022

Kepala Sekolah,

.........................................................................
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 4 SEKAYU
TERAKREDITASI “ A “
Alamat : Jalan Sekayu – Selarai No. 026 Rt 015 Rw 005 Kel. Balai Agung Kec. Sekayu Kab. Musi Banyuasin 30711
NSS : 30111014816 email : sman4sekayu.muba@gmail.com NPSN : 10648166

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK BIAYA

PEMBELAJARAN KREATIF DAN INOVATIF TAHUN 2022
Nomor : 420/627/SMAN.4/SKY/II/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UMZAH, S.Pd.,M.Pd
NIP : 197502052006041004
Pangkat / Golongan : IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat Sekolah : Jalan Sekayu – Selarai No. 026 Rt 015 Rw 005 Kel. Balai Agung

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama-nama Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PTK) non Aparatur Sipil Negara (ASN)
yang terdapat pada daftar usulan calon penerima Biaya Pembelajaran Kreatif dan Inovatif
bagi Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Aparatur Sipil Negara Sekolah Menengah
Atas Negeri Provinsi Sumatera Selatan (terlampir) Abdul Rahman Saputra dan kawan-
kawan sebanyak 24 orang pada SMA Negeri 4 Sekayu telah memenuhi kriteria untuk
mendapat Biaya Pembelajaran Kreatif dan Inovatif bagi Pendidik dan Tenaga
Kependidikan Non Aparatur Sipil Negara Sekolah Menengah Atas Negeri Provinsi
Sumatera Tahun 2022 sesuai Keputusan Gubernur pada point 1 (satu) dan sesuai Surat
Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Selatan Nomor: 420 / 213 /
PTK.2 / Disdik.SS / 2022 tanggal 6 Januari 2022 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Kegiatan Pembelajaran Kreatif dan Inovatif Tahun 2022 serta Surat Edaran Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi Sumatera Selatan Nomor: 420 / 220 / PTK.2 / Disdik.SS / 2022
tanggal 6 Januari 2022 tentang Pendataan Calon Penerima Biaya Pembelajaran Kreatif
dan Inovatif.

2. Kebenaran formil dan materiil dokumen-dokumen/berkas terkait pengajuan calon

penerima biaya penunjang pembelajaran daring tahun 2021 menjadi tanggung jawab
Kepala Satuan Pendidikan dan diarsipkan di sekolah serta file PDF-nya diupload pada
https://s.id/bidangptk.

3. Apabila dikemudian hari terdapat perbedaan data PTK non ASN pada Sistem Info GTK
dengan daftar usulan calon penerima Biaya Pembelajaran Kreatif dan Inovatif Tahun
2022, kami bersedia mengacu pada Info GTK yang diterbitkan oleh Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan Riset dan Teknologi Republik Indonesia.

4. Apabila terdapat pengajuan usulan yang tidak sesuai kriteria dan kelengkapan berkas
yang tidak sesuai dengan point 2 (dua) di atas, kami bersedia mengembalikan Biaya
Pembelajaran Kreatif dan Inovatif Tahun 2022 ke Kas Daerah Provinsi Sumsel dan
menerima sanksi yang diberikan sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Sekayu, Februari 2022

Kepala Sekolah,

Materai 10.000

UMZAH, S.Pd.,M.Pd
NIP.197502052006041004