M. Syamsuri
Tembusan
Plt. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur.
Lampiran 1
……..…dst
Catatan: Format Excel
Mengetahui,
Kepala Seksi Pendma
Kab/Kota ………………………
………………………………………..
NIP.