PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA Jalan Rumah Sakit Nomor. 39 A Telp. (0265) 2752387 CIAMIS 46211 Ciamis, O@ Juli 2021 40 1605 -DpMD.4 Kepada : Penting Yth. Para Camat se Kabupaten 1 (satu) Berkas di- Pemberitahuan: TEMPAT Disampaikan dengan hormat, dalam rangka _percepatan Penyaluran pemanfaatan Dana Desa Tahap I Tahun 2021, dengan merujuk kepada: 1. Peraturan Menteri Keuangan 222/PMK.07/2020 Tentang Pengelolaan Dana Desa; 2. Surat Menteri Keuangan S-37/PK/2021 Tanggal 15 Maret 2021 Hal Percepatan Pengajuan Penyaluran Dana Desa Tahun Anggaran 2021; 3. Instruksi Menteri Dalam Negeri Nomor 15 Tahun 2021 Tentang Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat Darurat Corona Virus Disease 2019 Di Wilayah Jawa Dan Bali, Point kedelapan huruf a dan b; 4, Surat Direktur Jenderal Pembangunan Desa dan Perdesaaan Nomor : 65/PRI.00/VII/2021 Tanggal 2 Juli 2021 Hal Percepatan Penyaluran dan Pemanfaatan Dana Desa Tahun 2021 5. Surat Direktorat Jenderal Perbendaharaan Direktorat Pelaksanaan Anggaran Kementerian Keuangan RI Nomor : ND-601/PB.2/2021 Tentang Percepatan Penyaluran Dana Desa dan BLT Desa Tahun Anggaran 2021 6. Peraturan Bupati Ciamis Nomor 81 Tahun 2020 Tentang Tata Cara Pembagian Dan Penetapan Rincian Dana Desa Setiap Desa Kabupaten Ciamis Tahun Anggaran 2021. Sehubungan pentingnya hal diatas, diminta bantuan Saudara untuk memfasilitasi agar seluruh Kepala Desa segera memenuhi dan melengkapi persyaratan penyaluran Dana Desa Tahap II sebagai berikut 1. Surat Pengantar Camat; 2. Berita Acara Verifikasi Kecamatan; 3. Surat Permohonan Pencairan Dana Desa dari Kepala Desa kepada Bupati Ciamis c.q Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa; 4. Laporan Realisasi Penyerapan dan capaian output Dana Desa tahun Anggaran 2020;10. Berita acara konfirmasi dan rekonsialisasi kumulatif sisa Dana i 12, 13. 14, 15. Laporan Realisasi penyerapan dan capaian output Dana Desa tahap I TA 2021 menunjukkan rata-rata realisasi penyerapan paling sedikit sebesar 50% (lima puluh persen) dan rata-rata capaian output menunjukkan paling sedikit sebesar 35 (tiga puluh lima persen) dari Dana Desa tahap I yang telah disalurkan; Foto kegiatan Infrastruktur minimal 35 % atau sampai dengan progress kondisi terakchir; Laporan Realisasi Penggunaan Dana Desa Tahun 2021 (Siskeudes) Peraturan Kepala Desa mengenai Penetapan Keluarga Penerima Manfaat BLT Desa TA 2021; Peraturan Kepala Desa tidak tersedia anggaran BLT Desa sampai dengan 9 (Sembilan) bulan Tahun Anggaran 2020; Laporan Konvergensi Stunting Tahun 2021 (Data Tahun 2020); Desa Tahun 2015 sampai dengan Tahun Anggaran 2019; Surat pernyataan tanggung jawab mutlak yang ditandatangani Kepala Desa bermaterai Rp. 10.000,- ; Laporan Konfimasi Penerima Penyaluran Dana Desa di rekening Kas Desa (Dana Desa Tahap I BLT dan Non BLT) bermaterai Rp. 10.000,- ; . Seluruh dokumen persyaratan permohonan penyaluran Dana Desa disampaikan 1 (satu) rangkap dalam bentuk Hardcopy dan Softcopy file dalam bentuk (PDF) dengan ketentuan : a. Untuk nomor 4, 5,7, 8 dan 10 di buat masing-masing file pdf, b. Untuk nomor 1,2,3,6,9,11, 12 dan 13 dibuat dalam 1 (satu) file pdf Dokumen ersyaratan Penyaluran - disampaikan Ke Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa pada (Bidang Pemberdayaan Masyarakat dan Kemasyarakatan Desa) paling lambat Hari Jum’at Tanggal 16 Juli 2021. Demikian untuk diperhatikan dan dilaksanakan. KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN iD = RUSWANDANA, SP ‘9710714 200312 1 003 ‘Tembusan : Yth, 1. Bapak Bupati Ciamis (Sebagai laporan); Bapak Wakil Bupati Ciamis (Sebagai laporan); Bapak Ketua DPRD Kabupaten Ciamis; Sekretaris Daerah Kabupaten Ciamis; Inspektur Kabupaten Ciamis; Kepala BPKD Kabupaten Ciamis. Pap eeCONTOH SURAT PENGANTAR CAMAT PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS KECAMATAN .. Sekretariat : J. oe TOP. esses Kepada: Yth. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa di- Tempat SURAT PENGANTAR Nomor JUMLAH NO URAIAN DOKUMEN KETERANGAN 1 Bersama ini disampaikan rangkap I{Demikian agar dokumen persyaratan penyaluran | (satu) maklum dan Dana Desa untuk Penanganan | dalam dijadikan bahan Pandemi Covid-19 dengan rincian | bentuk selanjutnya. sebagai berikut: Hardcopy 1) Berita ‘Acara Verifikasi | dan Kecamatan; Softcopy 2) Surat Permohonan Pencairan | file dalam Dana Desa Dari Kepala Desa | bentuk Kepada Bupati Ciamis c.q| PDF) Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa 3) Laporan Realisasi Penyerapan dan capaian output Dana Desa tahun Anggaran 2020; 4) Laporan Realisasi penyerapan dan capaian output Dana Desa tahap I TA 2021 menunjukkan rata-rata realisasi penyerapan paling sedikit sebesar 50% (ima puluh persen) dan rata- rata capaian output menunjukkan paling sedikit sebesar 35 (tiga puluh lima persen) dari Dana Desa tahap I yang telah disalurkan; 5) Foto kegiatan Infrastruktur minimal 35 % atau sampai dengan _progress__—_kondisi terakhir; 6) Laporan Realisasi Penggunaan Dana Desa Tahun 20217 8) 9 10) 11) 12) (Siskeudes) Peraturan Kepala Desa mengenai Penetapan Keluarga Penerima Manfaat BLT Desa TA 2021; Peraturan Kepala Desa tidak tersedia anggaran BLT Desa sampai dengan 9 (Sembilan) bulan Tahun Anggaran 2020; Laporan Konvergensi Stunting Tahun 2021 (Data Tahun 2020); Berita acara konfirmasi dan rekonsialisasi_kumulatif sisa Dana Desa Tahun 2015 sampai dengan Tahun Anggaran 2019; Surat pernyataan tanggung jawab mutlak yang ditandatangani Kepala Desa bermaterai Rp. 10.000,- ; Laporan Konfimasi Penerima Penyaluran Dana Desa di rekening Kas Desa (Dana Desa Tahap I BLT dan Non BLT) bermaterai Rp. 10.000,- ; NIP.CONTOH BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI PERSYARATAN PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS KECAMATAN .o.ssessee Sekretariat : JI. . esses TElD. Kode Pos BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI PERSYARATAN DANA DESA TAHUN ANGGARAN 2021 DESA.. .. KECAMATAN .. Pada hari ini ... tanggal .. ... Bulan .. . Tahun dua ribu dua puluh satu, berdasarkan surat Kepala Desa .. see Nomor : . tanggal hal Permohonan Pencairan Anggaran Dana Desa Tahap I untuk BLT dan Non BLT, kami Tim Verifikasi Dana Desa tingkat Kecamatan . ... Yang dibentuk berdasarkan Keputusan Camat .. telah melaksanakan verifikasi terhadap kelengkapan persyaratan pencairan Dana Desa Tahap II untuk BLT dan Non BLT TA. 2021. Nomor : Adapun persyaratan kelengkapan yang diverifikasi antara lain sebagai berikut: SOFT COPY as (EDF) HARD COPY wRAIAE TIDAK TIDAK ADA | "apa | ADA | "apa ‘Surat Permohonan Pencairan Dana Desa Dari Kepala Desa Kepada Bupati Ciamis cq Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa; Laporan Realisasi Penyerapan dan capaian output Dana Desa tahun Anggaran 2020; Laporan Realisasi penyerapan dan capaian keluaran Dana Desa tahap I TA 2021 menunjukkan —rata-rata _—reallisasi penyerapan paling sedikit sebesar 50% 3 | (lima puluh persen) dan rata-rata capaian output menunjukkan paling —_sedikit sebesar 35 (tiga puluh lima persen) dari Dana Desa tahap I yang telah disalurkan;corn cory | Ban? lea NO URAIAN =) TIDAK TIDAK ADA ADA ADA ‘ADA Foto kegiatan Infrastruktur minimal 35 % atau sampai dengan progress kondisi 7 ‘ terakhir Laporan Realisasi Penggunaan Dana Desa 5 | Tahun 2021 (Siskeudes) Peraturan Kepala Desa mengenai | Penetapan Keluarga Penerima Manfaat BLT Desa TA 2021; Peraturan Kepala Desa tidak tersedia anggaran BLT Desa sampai dengan 9 (Sembilan) bulan Tahun Anggaran 2020; Laporan Konvergensi Stunting Tahun 2021 (Data Tahun 2020); Berita acara konfirmasi dan rekonsialisasi kumulatif sisa Dana Desa Tahun 2015 sampai dengan Tahun Anggaran 2019; 10 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak yang ditandatangani_ Kepala__ Desa bermaterai Rp. 10.000,- ; uw Laporan Konfimasi Penerima Penyaluran Dana Desa di rekening Kas Desa (Dana Desa Tahap I BLT dan Non BLT) bermaterai Rp. 10.000,- ; Pemerintah Desa . Berdasarkan hasil verifikasi diatas, maka dapat disimpulkan bahwa . Layak untuk diajukan dan diberikan persetujuan Penyaluran Dana Desa Tahap II untuk BLT dan Non BLT TA. 2021 oleh Tim Verifikasi Dana Desa tingkat Kecamatan .. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.‘TIM VERIFIKASI DANA DESA (DD) TINGKAT KECAMATAN TAHUN 2021 NO NAMA. JABATAN JABATAN DALAM 1M ‘TANDA TANGAN Ketua Sekretaris Anggota Anggota, Anggota Anggota Dst Mengetahi CAMAT KECAMATANCONTOH FORMAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA DESA. KOP SURA’ ———— Kepada : Bapak Bupati Ciamis q. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Ciamis di ‘Tempat SURAT PENGANTAR NOMOR: No Uraian Jumlah Keterangan Dokumen 1. |Bersama ini disampaikan | 1 berkas dokumen dokumen persyaratan penyaluran disampaikan dalam Dana Desa Tahap II untuk BLT rangkap satu (1) dan Non BLT dengan rincian dalam bentuk sebagai berikut: Hardcopy dan a.Laporan Realisasi Penyerapan ‘Softcopy (PDF) dan capaian output Dana Desa tahun Anggaran 2020; b.Laporan Realisasi_ penyerapan dan capaian output Dana Desa tahap I TA 2021 menunjukkan rata-rata realisasi penyerapan paling sedikit sebesar 50% (ima puluh persen) dan rata- rata capaian output menunjukkan paling sedikit sebesar 35 (tiga puluh lima persen) dari Dana Desa tahap I yang telah disalurkan; c. Foto kegiatan Infrastruktur minimal 35 % atau sampai dengan progress _—_kondisi terakhir; d.Laporan Realisasi Penggunaan Dana Desa Tahun 2021 (Siskeudes) e.Peraturan Kepala_—_Desa mengenai Penetapan Keluarga Penerima Manfaat BLT Desa TA 2021;f. Peraturan Kepala Desa tidak tersedia anggaran BLT Desa sampai dengan 9 (Sembilan) bulan Tahun Anggaran 2020; g. Laporan Konvergensi Stunting Tahun 2021 (Data ‘Tahun 2020); h.Berita acara konfirmasi dan rekonsialisasi kumulatif sisa Dana Desa Tahun 2015 sampai dengan Tahun Anggaran 2019; i, Surat pernyataan tanggung jawab mutlak yang ditandatangani Kepala Desa bermaterai Rp. 10.000,- ; j. Laporan Konfimasi Penerima Penyaluran Dana Desa di rekening Kas Desa (Dana Desa Tahap 1 BLT dan Non BLT) bermaterai Rp. 10.000,- ; Kami bertanggung jawab penuh atas kebenaran substansi data dan dokumen yang disampaikan serta membebaskan Organisasi Perangkat Daerah terkait dari tanggung jawab atas akibat ketidak benaran data dan dokumen yang disampaikan. Kepala DesaNomor Lampiran : Perihal Sekretariat : Jl. . PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS KECAMATAN KEPALA DESA ...sssee . Telp. Kepada Yth. Bapak Bupati Ciamis 1 (satu) berkas Cq. Kepala Dinas Pemberdayaan Permohonan Pencairan Masyarakat dan Desa Dana Desa Tahap Il Kabupaten Ciamis untuk BLT dan Non BLT di- Tahun 2021 Ciamis Disampaikan dengan hormat, dengan ini kami mengajukan Permohonan Pencairan Dana Desa Tahap II (40 % Reguler) untuk BLT dan Non BLT Tahun 2021 sebesar Rp. = ), sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan kelengkapan persyaratan sebagai berikut : 1. Laporan Realisasi Penyerapan dan capaian output Dana Desa tahun Anggaran 2020; 2. Laporan Realisasi penyerapan dan capaian output Dana Desa tahap I TA 2021 menunjukkan rata-rata realisasi penyerapan paling sedikit sebesar 50% (lima puluh persen) dan rata-rata capaian output menunjukkan paling sedikit sebesar 35 (tiga puluh lima persen) dari Dana Desa tahap I yang telah disalurkan; 3. Foto kegiatan Infrastruktur minimal 35 % atau sampai dengan progress kondisi terakhir; 4. Laporan Realisasi Penggunaan Dana Desa Tahun 2021 (Siskeudes) 5. Peraturan Kepala Desa mengenai Penetapan Keluarga Penerima Manfaat BLT Desa TA 2021; 6. Peraturan Kepala Desa tidak tersedia anggaran BLT Desa sampai dengan 9 (Sembilan) bulan Tahun Anggaran 2020; 7. Laporan Konvergensi Stunting Tahun 2021 (Data Tahun 2020); 8. Berita acara konfirmasi dan rekonsialisasi kumulatif sisa Dana Desa Tahun 2015 sampai dengan Tahun Anggaran 2019; 9. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak yang ditandatangani Kepala Desa bermaterai Rp. 10.000,- ;10. Laporan Konfimasi Penerima Penyaluran Dana Desa di rekening Kas Desa (Dana Desa Tahap | BLT dan Non BLT) bermaterai Rp. 10.000,- ; Demikian untuk mohon menjadi maklum. Kepala Desa ....CONTOH SURAT PERNYATAAN KADES KOP DESA Sees ees eens ene SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan —: Kepala Desa ......1. Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa Alamat Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh terhaday 1, Kebenaran substansi data dan dokumen yang disampaikan serta membebaskan Dinas/Badan sebagai syarat penyaluran Dana Desa ‘Tahap II Tahun Anggaran 2021; 2. Kebenaran Data Keluarga Penerima Manfaat BLT Desa dan Penyaluran BLT Desa; 3. Penggunaan uang dalam kegiatan yang bersumber dari Dana Desa ‘Tahap II Tahun Anggaran 2021 sebesar Rp. 4. Kebenaran material dokumen pertanggungjawaban penggunaan Dana - (dalam tulisan) Desa yang dibuat setiap tahap penyaluran Dana Desa dan menjadi dokumen Desa. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. e 2021 Kepala Desa ..FORMAT LEMBAR KONFIRMASI PENERIMA PENYALURAN DANA DESA DI REKENING KAS DESA. KOP SURAT DESA es Telah terima dari: Kepala Kantor Pelayanan Negara, Direktorat Jenderal Perbendaharaan selaku Penerima Kuasa bupati Untuk keperluan =: Penyaluran Dana Hasil Pemotongan Dana Desa ‘TA 2021 Kabupaten Ciamis Dengan Rincian TERBILANG TAHAP TANGGALDITERIMA | JUMLAH | (dengan huruf) Tahap Non BLT BLT Bulan ke 1 BLT Bulan ke 2 BLT Bulan ke 3 BLT Bulan ke 4 BLT Bulan ke 5 @ 2 @) @ Dana tersebut telah diterima pada Nomor Rekening ; (5) ‘Nama Rekening (6) ‘Nama Bank (1) jw Tanggal 8) - 9) Materai Rp. 10.000 (10) ayPETUNJUK PENGISIAN LEMBAR KONFIRMASI PENERIMAAN PANYALURAN DANA DESA DI REKENING KAS DESA NOMOR URAIAN ISIAN @ Diisi tahapan penyaluran @) __| Diist tanggal dana diterima @)__| Diisijumtah dana yang diterima (dalam angka) @ _| Diisijumfah dana yangt diterima (dalam huruf) @_| Diistnomor rekening penerima dana © __| Diisinama rekening penerima dana @__ | Diisinama bank penerima dana (® | Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan surat (©) | Diisi jabatan penandatangan (kepala Desa) (10) | Diisi tanda tangan (Kepala Desa) ay Dis nama penanda tangan (kepala Desa)BERITA ACARA KONFIRMASI DAN REKONSILIASI KUMULATIF SISA DANA DESA TAHUN ANGGARAN 2015 sd 2019 DI REKENING KAS DESA. NOMOR : BAR-900/ 2020 Pada Hari ini ... Tanggal Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh telah diselenggarakan Konfirmasi dan Rekonsiliasi Data Kumulatif Sisa Dana Desa Tahun 2015 — 2019 antara Badan Pengelola Keuangan Dacrah dengan Desa .. Kecamatan ease, Badan Pengelolaan Keuangan Daerah (BPKD) Kabupaten Ciamis menerima salinan hardcopy pengembalian kumulatif Sisa Dana Desa sejumlah Rp. 0 beserta rinciannya dengan tanda tangan Kepala Desa dan cap stempel basah dengan rincian sebagai berikut: Konfirmasi dan rekonsiliasi dilaksanakan secara bersama-sama, dengan hasil sebagai berikut: Sis Dana . Desayang | Sisa DD mee Pavel Peers SisaDana_| gianggarkan | yang disetor tahun ke RKUD berikutnya Q) @) 5) (6) = (4-(5) : —|Rp. a Rp. Rp. | 2 Rp. Rp. Rp. 2017 Rp. Rp. Rp. 2018 oa Rp. i Rp. Rp. | 2019 | Rp. Re Rp. Rp. ‘KumulatifSisa Dana Desa di Setor ke RKD Rp. Data kumulatif sisa Dana Desa tersebut selanjutnya akan menjadi dasar konfirmasi dan rekonsiliasi kumulatif sisa Dana Desa antara BPKD dengan Kementerian Keuangan Republik Indonesia Pihak Desa bertanggungjawab penuh terhadap kebenaran konfirmasi dan sisa Dana Desa yang diserahkan ke BPKD sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Rekonsliasi Sisa Dana Desa ini. Bukti-bukti pendukung realisasi pembayaran kepada pihak ketiga pencatatan Dana Desa impan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan, pemeriksaan aparat pengawas fungsional. «+--+. November 2020 Desa ......... Kecamatan . ikepala Desa Petugas Rekon dari DPMD Petugas Rekon di