Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN CIJEUNGJING

DESA UTAMA

SURAT KEMATIAN
Nomor : 474.3/ 47 /Pemdes

Yang bertanda tangan dibawah ini Menerangkan bahwa :

Nama : SUPANDI
Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dsn.Wetan, RT.004/RW.002 Desa Utama
Kecamatan Cijeungjing Kabupaten Ciamis.
Umur : 87 Tahun
Telah meninggal dunia pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 21 Oktober 2015
Di : Rumah
Disebabkan Karena : Sakit

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Utama, 25 Oktober 2022


Kepala Desa Utana

AEP DJAM’AN SHOLIH, SE.

Anda mungkin juga menyukai