TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN MANIPULASI DATA ADMINISTRASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Nomor pendaftaran
Alamat
Tempat pendaftaran
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………

Bahwa saya benar pendaftar seleksi calon Prajurit TNI di …………………………

bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya tidak memanipulasi data administrasi (merubah dan memalsukan

dokumen yang abash tentang tahun lahir, tahun kelulusan sekolah dan data
lainnya) yang saya serahkan ke Panitia sebagai persyaratan administrasi Calon
Prajurit TNI.

2. Apabila dikemudian hari baik selama seleksi dan pada saat

pendidikan/lulus sebagai prajurit ditemukan dokumen/persyaratan administrasi
yang tidak benar/tidak absah, saya siap menerima konsekuensi tidak lulus
seleksi/dikeluarkan dari pendidikan pertama/diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai prajurit dan mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh
Negara selama proses seleksi/pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

…………., …..………………20…
Yang menyatakan

Materai
6000

………….…………………………