Lahomi, 03 Agustus 2022

Kepada Yth.
Hal : Permohonan Penerbitan Surat Sejawat Ketua IDI Cabang Nias
Rekomendasi Izin Praktik di

Gunungsitoli

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. MARTINUS HARRYS BUDI POERNAMA GIAWA
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 03 Mei 1995
Jenis kelamin : Laki – laki
Alamat : Desa Hilifaondrato, Kecamatan Lolomatua, Kabupaten Nias Selatan
Domisili : Desa Hilifaondrato, Kecamatan Lolomatua, Kabupaten Nias Selatan
Tahun lulus profesi dokter : 2018
Status : Dokter Umum UPT Puskesmas Non Rawat Inap Lahusa
Nomor STR : 1211100119202155
KTA : 209862
Unit Kerja : Dokter Umum UPT Puskesmas Non Rawat Inap Lahusa
Nomor HP : 082269644701

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik, karna saya akan
melakukan pelayanan kesehatan di tempat berikut :
1. Nama Fasilitas Kesehatan : UPT Puskesmas Non Rawat Inap Lahusa
Jenis Fasilitas : Puskesmas Non Rawat Inap
Alamat : Desa Lahusa, Kecamatan Sirombu
Kabupaten Nias Barat
Jam Praktik : 08.00 – 14.00 Wib
Sebagai tempat Praktik KETIGA

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotocopy STR
2. Fotocopy Ijazah
3. Fotocopy KTA
4. Surat Keterangan Berbadan Sehat

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya pada saat ini, bahwa saya sedang tidak menjalani sanksi
profesi atau sanksi hukum apapun. Bersama ini terlampir semua persyaratan yang di perlukan.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan bantuannya saya haturkan
terimakasih.

Hormat saya,
Pemohon,
dr. MARTINUS HARRYS BUDI POERNAMA GIAWA