`KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 1.

Apakah Anda mengalami kesulitan TIDAK

untuk naik 10 anak tangga?
A. MEJA PRA-RE
2. Apakah Anda sering merasa TIDAK
kelelahan?
Nama Andi Nuh Pranata
NIK 6407203007960001 3. Apakah Anda memiliki paling TIDAK
Tanggal lahir 30 Juli 1996 sedikit 5 dari 11 penyakit
No.hp 0853-9330-0776 (Hipertensi, diabetes, kanker,
Alamat SEKOLAQ DARAT RT 3, KEC. SEKOLAQ penyakit paru kronis, serangan
DARAT KAB KUBAR jantung, gagal jantung kongestif,
nyeri dada, asma, nyeri sendi,
stroke dan penyakit ginjal)?
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) TIDAK
SKRINING 4. Apakah Anda mengalami kesulitan
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut berjalan kira-kira 100 sampai 200
1 Suhu meter?
2 Tekanan Darah Apakah Anda mengalami penurunan TIDAK
Pertanyaan Ya Tidak berat badan yang bermakna dalam
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 TIDAK
setahun terakhir?
Apakah Anda memiliki riwayat alergi HASIL SKRINING : Paraf petugas:
berat seperti sesak napas, bengkak dan
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat LANJUT VAKSIN
lainnya karena vaksin? TUNDA
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 TIDAK
TIDAK DIBERIKAN
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
berat setelah divaksinasi COVID-19 HASIL VAKSINASI
sebelumnya? Jenis Vaksin: Paraf petugas:
2 Apakah Anda sedang hamil TIDAK
No. Batch:
3 Apakah Anda mengidap penyakit TIDAK
Tanggal vaksinasi:
autoimun seperti asma, lupus.
Jam Vaksinasi:
4 Apakah Anda sedang mendapat TIDAK
pengobatan untuk gangguan
C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
pembekuan darah, kelainan darah,
HASIL OBSERVASI
defisiensi imun dan penerima produk
Paraf petugas:
darah/transfusi? Tanpa keluhan
5 Apakah Anda sedang mendapat TIDAK
pengobatan immunosupressant seperti Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
kortikosteroid dan kemoterapi?
6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung TIDAK
berat dalam keadaan sesak?

Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada

sasaran vaksinasi.
7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran
lansia (≥60 tahun):