SURAT PERNYATAAN HASIL PEMERIKSAAN PADA PASIEN DALAM

PENGAWASAN (PDP) DAN PASIEN KONFIRMASI POSITIF COVID-19

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:
Nama : IR. Trisusilo
Tanggal Lahir : 14 Februari 1966
Alamat : Simo Jawar 4/145,RT 003/RW 001, Simomulyo
Baru, Sukomanunggal, Surabaya, Jawa Timur
Pekerjaan : Swasta

Dari Hasil Pemeriksaan Rapid Tes dan Swab Tes RT – PCR Covid-19
1. Rapid Tes : Hari Senin Tanggal 22/6/2020 Hasil : IgG Reaktif
2. Swab 1 : Hari Selasa Tanggal 23/6/2020 Hasil : Negatif
3. Swab 2 : Hari Kamis Tanggal 25/6/2020 Hasil : Positif
Berdasarkan Hasil Pemeriksan Rapid Tes dan Swab Tes RT – PCR Covid-19 di atas,
maka pasien harus menjalani perawatan jika muncul gejala sedang hingga berat /
isolasi mandiri di rumah jika muncul gejala ringan maupun tanpa gejala.
Dikarenakan pasien hanya bergejala ringan maupun tanpa gejala maka pasien harus
melakukan isolasi mandiri di rumah sejak hari Senin Tanggal 22/6/2020 sampai
dengan hasil swab selanjutnya dengan hasil negatif.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, 29 Juni 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Ariani Permatasari, Sp.P.