FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MATERNITAS
(Antenatal/Intranatal/Postnatal)
A. IDENTITAS
Nama pasien : ……………. Nama suami : ………………
Umur : ……………. Umur : ………………
Suku/Bangsa : …………… Suku/Bangsa : ………………
Agama : ……………. Agama : …………….
Pendidikan : ……………. Pendidikan : …………….
Pekerjaan : ……………. Pekerjaan : …………….
Alamat : ……………. Alamat : …………….
Status perkawinan : ……….........
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Persepsi terhadap kehamilan/persalinan/nifas :
a. Mengapa ibu datang ke klinik ………………………………….
b. Persepsi ibu terhadap kehamilan/persalinan / nifas ……………………….
c. Apakah kehamilan/persalinan/ nifas ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari – hari ? bila ya bagaimana ……………………………
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/persalinan /nifas ………
e. Ibu tinggal dengan siapa ………………………………………………….
f. Siapa orang yang terpenting bagi ibu …………………………………….
g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini …………………………….
h. Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : ( ) Ya ( ) Tidak
2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi :
- Usia Menarche : …………. Siklus : teratur ( ) tidak ( )
- Banyaknya : ……………….. Lamanya : ………………………
- HPHT : ……………….. Keluhan : ………………………
b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
4. Riwayat Kesehatan
- Penyakit yang pernah dialami ibu : ………………………………...
- Pengobatan yang didapat : …..……………………………………….
- Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan ……………………………………
C. KEHAMILAN SEKARANG
Diagnosa : G ……..P……….A……… H ………Mg
Imunisasi : TT 1 sudah belum
TT2 sudah belum
ANC berapa kali ………………………………
Keluhan selama hamil :
mual
muntah
pusing
Lainnya ; ……………………………………
Pengobatan selama hamil ya tidak
Pergerakan janin : ya tidak Sejak usia, ………………………..
Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain
Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
- Breast care : ( ) Ya ( ) Tidak
- Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak
- Nutrisi :( ) Ya ( ) Tidak
- Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak
- KB :( ) Ya ( ) Tidak
- Menyusui :( ) Ya ( ) Tidak
D. PERSALINAN SEKARANG
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam ……………..
teratur tidak
Interval ……………………………………
Lama ………………………………………
Kekuatan …………………………………
2. Pengeluaran Pervagina
Jenis : Lendir Darah Darah lendir Air ketuban.
Jumlah : ………………………………..
4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl …………. Jam ………….
- Lama kala I :……… Jam ………..Menit
- Pengobatan yang didapat : ……………..
b. Kala II :
- Mulai : Tgl ………….. Jam………….
- Lama kala II : ………..Jam …………. Menit
- Pengobatan yang didapat : ………………….
- Penyulit : ………………….
- Cara mengatasi : ……………………………
- Keadaan bayi :
Lahir tgl : ……………… Jam ……………..
Jenis Kelamin : L / P
Apgar Score atau tanda bugar : ……………….
BB : ………………gram
PB : ………………cm
Tali Pusat: Normal Abnormal
Perawatan tali pusat :
Alkohol 70%
Bethadine
Lainnya :……………
Anus : berlubang tertutup
Suhu : …………°C
Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : ………….cm
Lingkaran Fronto Occipitalis : ………….cm
Lingkaran Mento Occipitalis : ………….cm
Kelainan kepala :
Caput succedanum
Cephal Hematoma
Hidocephalus
Microcephalus
An encephalus
Lain – lain :………………
Pengobatan yang didapat :………………………………….
c. Kala III
- Mulai : Tgl ………………Jam………………….
- TFU ………………….kontraksi uterus : baik jelek
- Lama Kala III : ………..Jam ………….. Menit.
- Cara kelahiran plaasenta : spontan tindakan, sebutkan ……………..
- Kotiledon : lengkap tidak
- Selaput : lengkap tidak
- Perdarahan selama persalinan : …………………cc.
- Pengobatan yang didapat : ………………………….
d. Kala IV :
- Keadaan Umum : …………………
- Tanda vital :
TD : …………..mmHg RR : …………X/menit
N : ………….X/menit S :………….°C
- TFU : ……………………………
- Kontraksi uterus : baik (keras) jelek (lunak)
- Perdarahan : ya tidak Jumlah : ………cc
- Perineum : Ruptur spontan Episiotomi
Jumlah Hecting : ………..
2. Pola eliminasi
Buang Air Kecil (BAK)
- Frekwensi : ……………..kali
- Warna : ……………..
- Keluhan yang berhubungan dengan BAK : ……………
Buang Air Besar (BAB)
- Frekwensi : ……………..kali
- Warna : ……………..
- Bau : ……………..
- Konsistensi : ……………..
- Keluhan : ……………..
G. PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan umum : ………………… Kesadaran : …………………
- Tekanan darah : ………………… Nadi : ……………...x/menit
- Respirasi : ………………… Suhu : ………………x/menit
- Berat badan : ………………kg Tinggi badan : ………………..cm
1. Sistem penglihatan
- Posisi mata : ( ) simetris ( ) Asimetris
- Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
- Gerakan mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
- Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
- Konjungtiva : ( ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
- Kornea :( ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan
- Sklera :( ) Ikterik ( ) Anikterik
2. Sistem Pernafasan
- Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Sumbatan
( ) sputum ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah
- Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak
( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas
- Suara nafas :( ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler
( ) Ronkhi ( ) Wheezing
- Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
- Lain – lain : ………………………………………………………..
3. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical : ……………..x/menit
- Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
- Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
- Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
- Timbul :( ) Saat beraktifitas ( ) Tanpa aktifitas
- Karakter : ( ) Seperti ditusuk- tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat.
4. Sistem Pencernaan
- Bibir: ............................................
- Kebersihan mulut: ........................
- Gigi: .............................................
- Lidah:...........................................
- Nyeri telan: ...................................
- Abdomen:......................................
5. Sistem Genetalia :
- Kebersihan genetalia: ....................
- Kelainan:........................................
- Perineum:.......................................
- Hemoroid: ......................................
- Varises: ............................................
b) Palpasi PERINEUM
Utuh / laserasi Ya ./ Tidak
- Leopold I: ...........................
- Leopod II: .....……………. Episiotomi : Ya / Tidak
H. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :……………………………………………………………………
2. USG :……………………………………………………………………………..
3. Rontgen : …………………………………………………………………………
4. Terapi yang didapat ………………………………………………………………
I. DATA TAMBAHAN
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
(……………………………….……..)
ANALISA DATA