KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD) CANGKRING 2021

IDENTITAS/DATA KELUARGA
Desa : Pekerjaan :
RT/RW : Jumlah anggota keluarga :
Nama KK/Umur :
Agama : Tanggal /bulan pengamatan :
Pendidikan : Nama petugas :
A. AKSES PELAYANAN KESEHATAN
1. Bila ada anggota keluarga yang lain sakit, dimana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan
b. Pengobatan tradisional
c. Diobati sendiri (beli diapotek)
d. Lain-lain, sebutkan ..........................
2. Sarana transportasi yang dipakai untuk ke Puskesmas ........................
3. Pelayanan kesehatan apa yang anda butuhkan di PUSKESMAS .............................................
B. KIA DAN GIZI
1. Berapakah usia saat hamil anak pertama? ...... tahun
2. Apakah dikeluarga anda ada ibu hamil?
a. Ada,
ada apakah pernah mengikuti kelas ibu hamil?
b. Tidak
3. Apakah di keluarga anda ada bayi atau balita?
a. Ada,
Apakah pernah mengikuti kelas Balita?
b. Tidak
4. Apakah sudah pernah mengikuti sosialisasi tentang MP-ASI?
5. Apakah anda sudah paham tentang isi buku KIA? (selain TB, BB, dan Imunisasi)
C. DAN KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah ada jentik di tempat penampungan air (bak mandi, gentong air, ban bekas, tempat
minum burung, vas bunga, dispenser, kaleng bekas, kulkas, dll)?
a. YA b. TIDAK
2. Apakah ada jamban sehat dirumah (jamban dan septitank nya)?
a. Ada lengkap
b. Hanya jamban saja
c. Tidak punya jamban dan Septitank
3. Dimanakah anda membuang sampah?
4. Apakah sudah melakukan pemilahan sampah plastik dan sampah organik?
a. Sudah
b. Belum
5. Apakah ventilasi dan pencahayaan di rumah sudah cukup?
a. YA b. TIDAK
6. Apakah ada TOGA (Tanaman Obat Keluarga)?
a. Tidak ada
b. Ada 1 jenis
c. Ada >3jenis

D. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah di keluarga anda ada remaja yang sudah menikah? (10-18 tahun)
a. YA b. TIDAK
2. Apakah perlu adanya sosialisasi bahaya merokok bagi remaja?
3. Apakah perlu adanya sosialisasi tentang KTD (kehamilan tidak diinginkan) bagi remaja?
a. Ya b. Tidak
E. KESEHATAN LANJUT USIA
1. Apakah lansia dikeluarga anda menderita penyakit kronis (diabetes, hipertensi, jantung,
kanker, asma)? ........................................................(tulis jenis penyakitnya)
2. Apakah lansia dikeluarga anda rutin mengikuti posyandu lansia?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah pemeriksaan laboratorium di posyandu lansia diperlukan?
a. Perlu
b. Tidak perlu
4. Apakah perlu pengadaan alat (stick) untuk pemeriksaan laboratorium?
a. Perlu
b. Tidak perlu

F. MASALAH KESEHATAN/KASUS
1. Adakah yang menderita DBD di keluarga anda 3 bulan terakhir?
a. Ya b. Tidak
 2. Adakah yang menderita DIARE di keluarga anda 1 bulan terakhir?
a. Ya b. Tidak
3. Adakah yang menderita TBC di keluarga anda 1 tahun terakhir?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah di keluarga anda ada yang menderita hepatitis 2 bulan terakhir?
a. Ya b. tidak
5. Apakah perlu dilakukan sosialisasi tentang leptospirosis?
a. Perlu b. tidak
6. Apakah ada anggota keluraga yang menderita gangguan Jiwa?
a. Ya, jika ya apakah melakukan pengobatan rutin .............................
b. Tidak
G. COVID-19
1. Apakah anda taat melaksanakan protokol kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda sudah divaksin covid-19?
a. Belum
b. Sudah dosis 1
c. Sudah dosis 2
d. Sudah dosis 3

LINK Pendataan SMD Cangkring = bit.ly/SMDCANGKRING2022