LEMBAR REVIEW OF SYSTEM

NO PERTANYAAN JAWABAN
ENDOKRIN
Hypothyroidism, Hyperparathyroidism, Addison’s Disease, Cushing Syndrome, Diabetes Mellitus
1 Apakah Anda ada riwayat keringat berlebih?
Apakah Anda ada intoleransi terhadap suhu yang terlalu
2
dingin atau panas?
Apakah Anda mudah lapar sehingga setelah makan
3
langsung lapar lagi?
4 Apakah Anda mudah haus?
5 Apakah Anda sering terasa ingin buang air kecil?
Apakah Anda ada riwayat kehilangan berat badan yang
6
sampai drastis?
GASTROINTESTINAL
Peptic Ulcer, Gastritis, Cirrhosis, Jaundice, Hepatitis
7 Apakah dua minggu terakhir nafsu makan Anda menurun?
Apakah ada makanan yang benar-benar Anda benci dan
8
bukan karena alergi?
9 Apakah ketika makan, Anda ada masalah ketika menelan?
Apakah setelah makan Anda sering mual, muntah, atau
10
sakit perut?
11 Apakah Anda sering diare atau sembelit?
Apakah akhir-akhir ini Anda ada perubahan kebiasaan
12
BAB? Jadi terlalu sering atau jadi sangat jarang?
HEMATOPOIETIK
Hypertension, Leukaemia, Vitamin K Deficiency, Haemophilia
13 Apakah ketika makan gusi Anda berdarah?
Apakah pernah kulit Anda tiba-tiba lebam tanpa sebab
14
jatuh atau menabrak sesuatu?
15 Apakah Anda sering merasa pusing?
KARDIOVASKULER
Myocardial Infarct, Angina Pectoris, Congestive Heart Failure, Rheumatic Heart Disease,
Congenital Heart Disease, Vascular Disease(s), Hypertension
Apakah Anda pernah atau sering mengeluhkan nyeri di
16
dada?
Apakah Anda pernah tiba-tiba nafasnya pendek dan/atau
17
tidak beraturan?
Apakah Anda pernah bengkak tiba-tiba di kaki yang bukan
18
karena jatuh?
Apakah Anda pernah terbangun di malam hari karena
19
sesak nafas?
Apakah pada tangan dan kaki Anda pernah ada perubahan
20
warna tanpa sebab?
21 Berapa bantal yang Anda perlukan ketika tidur?
MUSKULOSKELETAL
 Rheumatoid Arthritis, Ankylosis, TMJ Disorder, Myofascial Pain Disorder
Apakah Anda pernah mengeluhkan nyeri di sendi atau oto
22
yang bukan karena pegel?
Apakah Anda pernah tidak bisa buka mulut sama sekali
23 atau sakit di sekitar telinga ketika hendak membuka
mulut?
Apakah Anda pernah tidak bisa menutup mulut setelah
24
menguap?
NEUROLOGIK
Epilepsy, Sleep Disturbance, Emotional Disturbance(s), Coordination Disorder(s)
25 Apakah Anda sering pingsan?
26 Apakah Anda pernah kejang-kejang?
Apakah Anda sering lemas yang bukan karena belum
27
makan?
28 Apakah Anda sering susah tidur?
RESPIRASI
Bronchial Asthma, Cardiac Asthma, Bronchitis, Chronic Obstructive Pulmonary Disease,
Tuberculosis
29 Apakah Anda pernah merasa sesak nafas?
Apakah Anda pernah mengeluhkan kalau bernafas terasa
30
nyeri?
Apakah Anda sering batuk, batuk berdahak, ataupun batuk
31
berdarah?
32 Apakah Anda sering berkeringat di malam hari?
UROGENITAL
Urinary Tract Infection, Kidney Disease, Prostate Disease(s), Alcoholism, Sexually Transmitted
Disease(s)
Apakah Anda ada riwayat tiba-tiba sering pipis atau tidak
33
buang air kecil sama sekali dalam sehari?
34 Apakah Anda pernah merasa nyeri ketika buang air kecil?
Apakah Anda sering tiba-tiba terbangun di malam hari
35
karena terasa ingin buang air kecil?