LAMPIRAN IV SURAT BUPATI MESUJI

Nomor : KP.04.00/1285/V.03/MSJ/2022
Tanggal : 30 Mei 2022

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

(Seluruh Peserta)

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar
Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III / II dilingkungan Pemerintah Kabupaten Mesuji
Tahun 2022, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
NIP :
Instansi :
Jabatan :

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III / II. Apabila
dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka
saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.

Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mesuji, Mei 2022

Yang Menyatakan

Meterai
Rp.10.000,-

(…………………………… )