SURAT
PERNYATA
AN
MENOLAK
DI RUJUK
KE
RUMAHSA
KIT
Saya yang
bertanda tanga
n dibawah
ini :N A M A :   _
__________
__________
__________
__UMUR: _
__________
__________
__________
_ _    JENIS
KELAMIN:
____________
____________
_________ A L
AMAT: ____
__________
__________
_________ 
Menyatakan
bahwa saya
tidak bersedia
dirujuk ke
Ruah Sakit
atas !
enyakityang
saya derita"
#$eh karena itu
sega$a resik%
yang tibu$ &
terjadi akibat!en
%$akan saya
akan saya
tanggung
sendiri dan tidak
akan enuntut
ke!ada!ihak
'uskesas
'eatang
Kabau"Surat !
ernyataan ini
saya buat atas
keinginan saya
sendiri tan!a
ada !aksaandari
!ihak
$ain(eikian
surat !ernyataan
ini saya u)a!kan
teria kasih"*
+,-.Saksi I/
____________
_____ 0Istri
'asienSaksi II/
____________
_______ 0Anak
'asien 1ang
Men%$ak
Rujukan/ _____
____________
___0