SURAT KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : NOVRI TUNES DIKA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Lubuk Alung / 05-11-1991
NIK : 1305104511910004
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jalan Panam Garuda Sakti KM.2 RT.005 RW.016
Kel. Simpang Baru Kec. Tampan

Adalah benar warga kami, telah meninggal dunia pada hari Rabu, tanggal 01
September 2021 di Rumah karena Sakit.

Demikian surat keterangan kematian ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang melaporkan : ALDIANTO

Hubungan Pelapor : Suami

Pekanbaru, 22 Oktober 2022

Pelapor

( )

Mengetahui,
Ketua RT.05

( )