Anda di halaman 1dari 1

PIMPINAN RANTING

GERAKAN PEMUDA ANSOR


DESA TEGALWERO
Sekretariat : Desa Tegalwero, RT 03 RW 01, Kecamatan Pucakwangi, Kabupaten Pati
HP. 081392094223 Email : ansortegalwero@gmail.com

FORMULIR KESEDIAAN

Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan Bersedia menjadi Pengurus
Ranting Gerakan Pemuda Ansor Desa Tegalwero Kecamatan Pucakwangi
Kabupaten Pati Masa Khidmad 2022-2024
Nama Lengkap :............................................................................
Nama Panggilan :............................................................................
Nomor KTA :............................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :.............................................................................
Alamat :.............................................................................
Pekerjaan :............................................................................
No. HP :............................................................................
Pendidikan Terakhir :............................................................................
Pengalaman Organisasi :.............................................................................

Demikian formulir kesediaan ini saya tandatangani untuk menjadi perhatian semua
pihak

Pucakwangi, .........................
Hormat Saya,

..........................................

PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA TEGALWERO KECAMATAN PUCAKWANGI

Ketua Sekretaris

MOH ASMAWI M MISBAHUS SUDUR

Anda mungkin juga menyukai