KUESIONER PENELITIAN

TENTANG

HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN DAN PERILAKU TERHADAP

KEJADIAN PENYAKIT TB BTA POSITIF

(Studi Kasus di Wilayah Kerja Puskesmas Pancasan Kota Bogor)

Tujuan :

Kuesioner ini dibuat untuk mengidentifikasi: “Hubungan Tingkat Pengetahuan dan

Perilaku Terhadap Kejadian Penyakit TB Paru BTA Positif di Wilayah Kerja Puskesmas

Pancasan Kota Bogor”.

Petunjuk:

1. Bacalah pernyataan dengan hati-hati sehingga bisa difahami

2. Setiap jawaban diharapkan memberikan jawaban yang jujur

3. Silahkan mengisi pernyataan yang ada dalam kuesioner ini, pastikan terisi semua. Satu

pernyataan diisi dengan satu jawaban.

4. Beri tanda ceklist (√) pada kotak pertanyaan saudara yang dianggap benar.

5. Jika saudara salah mengisi jawaban, coret/silang jawaban tersebut dan beri tanda ceklist

pada jawaban yang dianggap benar.

6. Apabila terdapat kesulitan dalam menjawab isi kuesioner,silahkan bisa bertanya

langsung kepada peneliti.

A. Karakteristik Responden

Nama :

Umur :

Jenis kelamin : ( laki-laki/Perempuan)

B. Pengetahuan

Isilah pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda chek list (√) pada kotak. Benar atau

Salah sesuai pilihan jawaban saudara! Jika saudara ingin mengganti jawaban, silahkan

mencoret jawaban kemudian menuliskan kembali tanda chek list (√) pada jawaban yang

baru dengan pernyataan yang sama, misalnya:

Benar Salah Benar Salah

√ √
√

Pernyataan Benar Salah

1. Penyakit TB Paru disebabkan oleh virus
2. Penyakit TB paru disebabkan oleh bakteri TBC
3. TB paru merupakan penyakit yang diturunkan
dari orang tua
4. TB paru merupakan penyakit menular
5. Penyakit TB paru menular melalui
droplet/percikan yang dibatukkan oleh
penderita TBC
6. Penularan penyakit TB paru dapat melalui
pemakaian sendok,piring,gelas yang digunakan
bersama-sama penderita penyakit TB paru
7. Penularan penyakit TB paru dapat melalui
pemakaian alat mandi yang digunakan
bersama-sama penderita penyakit TB paru
8. Batuk lebih dari dua minggu, nyeri
dada,demam,berkeringat pada malam hari
merupakan tanda dan gejala dari penyakit TB
paru
9. Nafsu makan berkurang,berat badan turun
adalah tanda lain dari gejala penyakit TB paru
10. Penyakit TB selain menyerang Paru-paru,bisa
juga menyerang organ tubuh lain seperti otak &
kelenjar getah bening
11. Penyakit TB paru bisa diketahui dari hasil
pemeriksaan sputum/dahak di laboratorium
12. Penyakit TB paru bisa diketahui dari hasil
pemeriksaan rontgen
13. Pengobatan penyakit TB paru bisa dilakukan di
Puskesmas
14. Penyakit TB paru bisa sembuh dengan
mengkonsumsi obat herbal
15. Penyakit TB paru bisa sembuh setelah rutin
meminum Obat Anti Tuberculosis (OAT)
selama 6 bulan
16. Penyakit TB paru bisa mengakibatkan
kematian apabila pengobatan tidak dilakukan
dengan benar
17. Penyakit TB paru bisa sembuh dengan berobat
ke dukun
18. Supaya tidak tertular penyakit TB paru, maka
sebaiknya anak balita diberikan imunisasi BCG
19 Setelah rasa sakit/gejala hilang diperbolehkan
berhenti mengkonsumsi Obat Anti Tuberculosis
20 Pengambilan obat Anti Tuberculosis (OAT)
harus tepat waktu
21 Orang yang mempunyai penyakit diabetes
mellitus beresiko terkena penyakit TB paru
22 Minum obat Anti Tuberculosis bisa ditunda
23 Ventilasi & pencahayaan rumah yang baik bisa
mencegah terkena penyakit TB paru
24 Membuang ludah atau dahak sembarangan tidak
menyebabkan penularan penyakit TB paru
25 Salah satu faktor resiko yang bisa menyebabkan
penyakit TB paru adalah resiko pekerjaan
26 Penjara,Pondok Pesantren,Asrama Yatim Piatu
adalah tempat yang mempunyai resiko tinggi
penularan penyakit TB paru
27 Makan makanan yang bergizi,tidur dan olah
raga teratur bisa menyebabkan terkena penyakit
TB paru
28 Orang yang terkena penyakit TB paru harus
dikucilkan
29 Penyakit TB paru merupakan penyakit yang
memalukan
30 Orang yang terkena penyakit TB paru
memerlukan dukungan dari anggota keluarga
C. PERILAKU

Isilah pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda chek list (√) pada kotak. Selalu,

Jarang atau Tidak Pernah sesuai pilihan jawaban anda! Jika anda ingin mengganti

jawaban, silahkan mencoret jawaban kemudian menuliskan kembali tanda chek list (√)

pada jawaban yang baru. Dengan pernyataan yang sama:

Selalu Jarang Tidak

pernah
√

Selalu Jarang Tidak

pernah
√ √

Tidak
No Pertanyaan Selalu Jarang
Pernah
1 Apakah saudara menutup mulut ketika
bersin atau batuk?
2. Apakah saudara mencuci penutup
mulut dengan ditergen setelah selesai
digunakan?
3. Apakah saudara membuang dahak di
sembarang tempat?
4. Apakah saudara menyediakan tempat
khusus untuk membuang dahak?
5. Apakah saudara menggunakan masker
saat berdekatan/ngobrol dengan
keluarga/tetangga?
6. Apakah saudara menggunakan masker
ketika berada didalam rumah?
7. Apakah saudara menggunakan masker
ketika berada diluar rumah?
8. Apakah saudara menggunakan masker
ketika melakukan perjalanan?
9. Apakah saudara menggunakan alat
makan yang sama dengan anggota
keluarga?
10 Apakah jendela di setiap ruangan yang
. ada di rumah saudara terbuka pada
pagi/siang hari?
11 Apakah saudara suka begadang?
.
12 Apakah saudara makan makanan
. sehat dan bergizi seimbang (seperti
 nasi, lauk-pauk, sayur, buah buahan,
dll) ?
13 Apakah saudara mencuci tangan
. sebelum dan setelah melakukan
kegiatan?
14 Apakah saudara merokok sebelum
. terkena TB paru?
15 Apakah saudara tetap merokok setelah
. dinyatakan terkena penyakit TB paru
16 Apakah saudara memeriksakan diri ke
. puskesmas ketika mengalami batuk
selama 2 minggu atau lebih?
17 Apakah saudara melakukan olah raga
. secara teratur?
18 Apakah saudara mengambil Obat Anti
. Tuberculosis (OAT)secara teratur ke
Puskesmas/RS setempat?
19 Apakah saudara meminum Obat Anti
. Tuberculosis (OAT) sesuai yang
dianjurkan oleh petugas kesehatan?
20 Apakah saudara menghadiri
. penyuluhan tentang penyakit TB paru
yang diadakan oleh Puskesmas
setempat?
21 Apakah saudara melakukan
. pemeriksaan dahak setelah selesai
melakukan pengobatan obat Anti
Tuberculosis?
22 Apakah saudara berhenti minum obat
. anti tuberculosis ketika merasakan ada
efek samping dari penggunaan Obat
Anti Tuberculosis?
23 Apakah saudara berhenti minum obat
. anti tuberculosis setelah kesehatan
saudara kembali pulih padahal
pengobatan TB paru belum tuntas?
24 Apakah saudara melakukan konsultasi
ketika merasakan efek samping dari
pengobatan Obat Anti Tuberculosis
(OAT)?
24 Apakah saudara mengkonsumsi
. jamu/obat herbal untuk membantu
meningkatkan daya tahan tubuh?
25 Apakah saudara melakukan
. pemeriksaan kesehatan secara rutin?
26 Apakah saudara tidur terpisah dengan
. anggota keluarga?
27 Apakah saudara menjemur
. Bantal,guling,kasur,selimut pada saat
terik matahari?
28