FORMULIR 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
programer
1 Lansia pendataan lansia untuk mengetahui usia 45th keatas 14 desa lansia ATK Januari
jumlah dan kader,perangkat
sasaran lansia desa
bidan
14 programer leafeat,atk,TO Januari s/d
pembinaan lansia usia 45th keatas desa,kader,TOM
desa/bulan lansia,promkes A,ambulans desember
A
meningkatkan
pengetahuan
lansia tentang
kesehatan
bidan
kunjungan rumah lansia resti 4 kasus programer tensi,stotoskop desa,kader,TOM Januari s/d
kasus lansia resti /bulan lansia ,liaflet,ATK desember
A
lansia resti dapat
terditeksi dan
mendapat
pelayanan
kesehatan
mempunyai
semua desa Petugas
Pengadaan Kohort kohort lansia dan mempunyai 14 desa Kapus kohort lansia pengadaan Januari
Lansia untuk untuk contoh
mempermudah kohort lansia barang
admistrasi dan
pemantauan
lansia
Upaya Target Penanggung Kebutuhan Waktu
No Kegiatan Tujuan Sasaran Mitra Kerja
Kesehatan Sasaran Jawab Sumber Daya Pelaksanaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
alat monitoring
gula,alat
pengadaan alat monitoring
pemeriksaan lansia usia 60th kolesterol,alat bidan desa,
gula,kolesterol,asa keatas 14 desa kelurahan monitoring Kelurahan,Kader Januari
m urat untuk kelancaran asam
pelaksanaan urat,alkohol
posyandu lansia swabs,lancet
dan lansia dengen
resiko dapat
terditeksi
Kebutuhan Indikator Sumber
Anggaran (Rp) Kinerja Pembiayaan
11 12 13
11 12 13
…………………………………………….
Kepala Puskesmas …………………..
Kebutuh
Upaya Penang Waktu
Kegiata Target an Mitra
No Kesehat Tujuan Sasaran gung Pelaksa
n Sasaran Sumber Kerja
an Jawab naan
Daya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
1 Pendafta Pengadaa untuk pasien 10,000 petugas pendaftar percetaka Jan-21
ran n map menjaga pendaftar n n
Rekam data an,
Medis rriwayat pejabat
penyakit pengadaa
pasien n barang
11 12 13
100% BLUD
14,000,000
100% BLUD
8,000,000
100% BLUD
3,000,000
100% BLUD
300,000
BLUD
3,000,000
BLUD
650,000
BLUD
500,000
BP pengadaa untuk bp umum 4 penanggu BP Umum Toko Alat Jan-21
UMUM n menghitu ng jawab Kesehata
stopwatch ng bp Umum n 400,000
1 buah penapasa
n, nadi
Oxymetri untuk bp umum 2 penanggu BP Umum Toko Alat Feb-21
menghitu ng jawab Kesehata
ng bp Umum n 300,000
penapasa
n, nadi
pengadaa untuk bp umum 1 buah penanggu BP Umum Toko Alat Jan-21
n memenuh ng jawab Kesehata
Anuskop i PMK 43 bp Umum n 500,000
3 2019
pengadaa untuk bp umum 1 buah penanggu BP Umum Toko Alat Jan-21
n Bingkai memenuh ng jawab Kesehata
uji coba i PMK 43 bp Umum n
untuk 2019 4,000,000
pasien
refraksi
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% blud
100% BLUD
100% BLUD
laburator reagen untuk 1 1 penanggu penanggu penanggu Jan-21
ium sysmax pemeriks ng jawab ng jawab ng jawab
aan lab lab lab ###
hematolo
gi
lemari untuk 1 1 penanggu penanggu penanggu Jan-21
arsip menyimp ng jawab ng jawab ng jawab
an berkas lab lab lab ###
berkas
rak pipet ( untuk 2 2 penanggu penanggu penanggu Jan-21
2 buah ) tempat ng jawab ng jawab ng jawab 100,000
pipet lab lab lab
kursi untuk 1 1 penanggu penanggu penanggu Jan-21
putar memudah ng jawab ng jawab ng jawab
beroda kanbekerj lab lab lab 750,000
a
handuk untuk 12 12 penanggu penanggu penanggu Jan-21
kecil 12 mengerin ng jawab ng jawab ng jawab
buah gkan lab lab lab
sesudah 120,000
cuci
tangan
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS BEJEN TAHUN 2021
FORMULIR 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
UKP
Pelayanan Kefarmasian
untuk
memenuh
i
pengadaa kebutuha Dinas
n obat- n obat- Kesehata
obatan pasien 24000 pasienApoteker Apotek n jan-des 2021
obatan
dan Kabupate
perbekes dan n
perbekes
selama 1
thn
untuk
Distributo
pengadaa memenuh
i r Alkes
n pasien 24000 pasienApoteker Apotek
dan jan-des 2021
perbekes kebutuha
n reagen
perbekes,
reagen-
reagen
yang tdk
terpenuhi
dari dinas
untuk
pengadaa menunjan
g
n plastik
pengema pelayana
pasien 24000 pasienApoteker Apotek distributorjan-des 2021
n obat
s
kepada
pasien
penggand
aan untuk
memenuh
lembar
resep, i
kebutuha
form pasien 24000 pasienApoteker Apotek Percetakan
Jan-des 2021
n
perminta
peresepa
an
n selama
perbekes,
1 tahun
etiket
untuk
pembuata memeliha
Ruang
n ra 1 buah Apoteker Apotek maret 2021
peracikan
wastafel kebersiha
n alat-alat
pengadaa untuk
n memenuh
analitical i PMK 49 Ruang
1 buah Apoteker Apotek distributor feb 2021
balance tahun peracikan
(timbanga
2019
n mikro)
untuk
pengadaa memenuh Ruang
n batang i PMK 49 1 buah Apoteker Apotek distributor feb 2021
pengaduk tahun peracikan
2019
untuk
pengadaa memenuh Ruang
i PMK 49 1 buah Apoteker Apotek distributor feb 2021
n corong peracikan
tahun
2019
untuk
pengadaa memenuh
n cawan Ruang
penguap i PMK 49 peracikan
1 buah Apoteker Apotek distributor feb 2021
porselen tahun
2019
pengadaa
n gelas untuk
pengukur memenuh
Ruang
10mk, i PMK 49 peracikan 3 buah Apoteker Apotek distributor feb 2021
100ml, tahun
dan 2019
250ml
pengadaa untuk
n gelas
memenuh
piala i PMK 49 Ruang 3 buah Apoteker Apotek distributor feb2021
100ml, peracikan
tahun
500ml,
2019
dan 1L
untuk
pengadaa
mengukur
n kelembabgudang obat 1 buah Apoteker Apotek distributor april 2021
higromet
an
er
ruangan
untuk
pengadaa memenuh
Ruang
n pipet i PMK 49 1 buah Apoteker Apotek distributor feb 2021
peracikan
berskala tahun
2019
untuk
pengadaa memenuh Ruang
n spatel i PMK 49 1 buah Apoteker Apotek distributor feb 2021
peracikan
logam tahun
2019
pengadaa untuk
n alat memenuh Ruang
pemanas i PMK 49 peracikan 1 buah Apoteker Apotek distributor mei 2021
(kompor tahun
listrik) 2019
untuk
pengadaa
memenuh
n tempat Ruang
i PMK 49 1 buah Apoteker Apotek distributor Juni 2021
pengering peracikan
tahun
an alat
2019
UN 2021
Kebutuha
Sumber
n Indikator Pembiaya
Anggaran Kinerja
an
(Rp)
11 12 13
DAK,
APBD
6.05E+08 100%
Kabupate
n
1 2 3 4 5
UKP
Kesehatan anak
untuk menunjang
pengadaan alat
pelayanan kesehatan pasien
kesehatan
kepada pasien
Meningkatkan
pengetahuan dan
Kelas ibu bayi dan keterampilan,merubah Semua ibu bayi
balita sikap dan perilaku ttg dan balita
kesehatan balita,gizi dan
stimulasi tumbuh
kembang anak
Pemantauan/ Semua
Pemantauan neo,bayi
pendampingan kasus neo,bayi dan
neo,bayi,balita resti dan balita resti balita resti
Pelacakan kasus Pelacakan kasus Neonatus yg
kematian neonatus kematian neonatus meninggal
Untuk meningkatkan
pengadaan buku Pengadaan
pengetahuan tenaga
neonatus esensial barang
kesehatan
Skrining pertumbuhan
Semua balita
dan perkembangan
Kegiatan SDIDTK dan anak
balita dan anak
sekolah
prasekolah
Memonitoring dan
Monitoring dan mengevaluasi Dokter, bidan
evaluasi MTBS pelaksanaan MTBS dan perawat
dipuskesmas bejen
6 7 8 9 10 11 12
Lembar MTBS
dan MTBM yg
800 pasien Bendahara Percetakan jan-des 2021 400000 100%
sdh ada
sebagai contoh
Kohort bayi
dan balita yg
14 desa Bendahara Percetakan Jan-des 2021 1000000 100%
sdh ada
sebagai contoh
35x2x8250=
Dokter,perawat Juli dan okt 577500
35 Kapus Laptop,LCD 100%
dan bidan 2021 35x2x22000=
1540000
Kader, Toma,
14 buku Kapus BidanKIT ibu bayi dan Jan-des 2021 60x2x 100%
balita
Kader, Toma,
5 Kapus BidanKIT ibu bayi dan Jan-des 2021 5x 100%
balita
35x2x8250=
Pengampu desa
35 Kapus Laptop,LCD yg ada kasus feb dan sept 577500 100%
2021 35x2x22000=
kematian
1540000
Buku neonatus
1 buah Bendahara esensial yg ada Percetakan feb 2021 750000 100%
sbg contoh
35x2x8250=
Lembar MTBS 577500
35 Kapus Narsum Apr-21 100%
dan MTBM 35x2x22000=
1540000
45 kasus x 1
Kapus BidanKIT Jan-des 2021 100%
org x ..rb
…………………………………………….
Kepala Puskesmas …………………..
Sumber
Pembiayaan
13
BLUD
BOK
BLUD
BLUD
BOK
BLUD
BLUD
BOK
BLUD
BOK
BLUD
BOK
………………….
…………………..
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS Bejen TAHUN 2021
FORMULIR 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Spekulum
Tensimet Distributo
er Jarum r Alkes
Timbanga
n Injak
Ember (3)
Untuk
menunjan Ember
g DTT (2)
Pengadaa 1640 Jan-Des
pelayana Pasien KAPUS
n Alat Pasien Termos 2021
n
kesehata Ceret
Pelayana n Pemanas Distributo
n r
screening Perlengka
IVA tes Sarung pan
dan tangan
1 SADANIS kain tebal
pada
perempu
an usia (PERLENG
30-50 KAPAN
tahun KRIOTERA
PI)
Konsumsi
Peserta
Meningka
tkan
Penyuluh
Pengetah Materi
an
uan Pemegan Penyuluh
kesehata Masyarak
masyarak WUS 350 g Jan-Des
n tentang at (WUS) Orang program an (sudah Percetaka 2021
at ada)
IVA tes dan Kader n
tentang IVA
dan
IVA test
SADANIS Leaflet
dan
SADANIS Poster
Pelaksana Medis 3
3 Orang Orang
TAHUN 2021
Sumber
Kebutuhan Indikator Pembiaya
Anggaran (Rp) Kinerja
an
11 12 13
Rp5,000,000
Rp400,000
Rp200,000
100% BOK
Rp550,000
14 x 28 x Rp8250
= 3.234.000
100% BOK
1000000
3x 14 x 20000 =
Rp840.000
RAWAT pelatihan untuk 2 orang 2 orang penanggu penanggu penanggu Jan-21
INAP BCLS memenuh ng jawab ng jawab ng jawab
untuk 2 i PMK 43 rawat rawat pengadaa 6,000,000
orang 2019 inap inap n barang
pelatihan untuk 2 orang 2 orang penanggu penanggu penanggu Jan-21
PPGDON memenuh ng jawab ng jawab ng jawab
i PMK 43 rawat rawat pengadaa 6,000,000
2019 inap inap n barang
pelatihan untuk 2 orang 2 orang penanggu penanggu penanggu Jan-21
PPGD memenuh ng jawab ng jawab ng jawab
i PMK 43 rawat rawat pengadaa 6,000,000
2019 inap inap n barang
gunting untuk 3 3 penanggu penanggu penanggu Jan-21
lengkung memenuh ng jawab ng jawab ng jawab
ujung i PMK 43 rawat rawat pengadaa 285,000
tajam 18 2019 inap inap n barang
cm
gunting untuk 3 3 penanggu penanggu penanggu Jan-21
lengkung memenuh ng jawab ng jawab ng jawab
ujung i PMK 43 rawat rawat pengadaa 285,000
tumpul 18 2019 inap inap n barang
cm
gunting untuk 3 3 penanggu penanggu penanggu Jan-21
mayo memenuh ng jawab ng jawab ng jawab
lurus/ i PMK 43 rawat rawat pengadaa 240,000
lengkung 2019 inap inap n barang
gunting untuk 3 3 penanggu penanggu penanggu Jan-21
pembuka memenuh ng jawab ng jawab ng jawab
jahitan i PMK 43 rawat rawat pengadaa 75,000
2019 inap inap n barang
kaca untuk 3 3 penanggu penanggu penanggu Jan-21
pembesar memenuh ng jawab ng jawab ng jawab
i PMK 43 rawat rawat pengadaa 45,000
2019 inap inap n barang
kanula untuk 3 3 penanggu penanggu penanggu Jan-21
hidung memenuh ng jawab ng jawab ng jawab
i PMK 43 rawat rawat pengadaa 30,000
2019 inap inap n barang
kateter, untuk 3 3 penanggu penanggu penanggu Jan-21
selang memenuh ng jawab ng jawab ng jawab
penghisa i PMK 43 rawat rawat pengadaa 180,000
p lendir 2019 inap inap n barang
kauter untuk 3 3 penanggu penanggu penanggu Jan-21
memenuh ng jawab ng jawab ng jawab
i PMK 43 rawat rawat pengadaa 3,000,000
2019 inap inap n barang
klem untuk 3 3 penanggu penanggu penanggu Jan-21
agrave 14 memenuh ng jawab ng jawab ng jawab
cm i PMK 43 rawat rawat pengadaa 150,000
2019 inap inap n barang
klem untuk 3 3 penanggu penanggu penanggu Jan-21
arteri 12 memenuh ng jawab ng jawab ng jawab
cm, i PMK 43 rawat rawat pengadaa
lengkung 2019 inap inap n barang 120,000
dengan
gigi 1x2
200% BLUD
300% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
Puskesm pengadaa untuk Puskesm 4 buah Penanggu Pustu Toko Alat Jan-21
as n Alligator memenuh as ng jawab Kesehata
Pembantu Forsceps i PMK 43 Pembantu Pustu n ###
P.247 2019
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
Pusekes Pengadaa untuk Puskesm 2 buah Penanggu Puskesm Toko alat Jan-21
mas n memenuh as Keliling ng jawab as keliling kesehata
Keliling timbanga i PMK 43 puskesma n
n 2019 s keliling 500,000
Bayi/Timb
angan
Dacin
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
Dapur pengadaa untuk penanggu 100% penanggung
penanggu penanggu Jan-21
n panci memasak ng jawab ng jawab ng jawab
( ketel ) bubur gizidapur gizidapur pengadaa
diameter agar tidak n barang 300,000
28 cm cepat
rusak
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
100% BLUD
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS Bejen TAHUN 2022
FORMULIR 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pendataa
n sasaran Untuk programe
Usia 15 - 5 14 desa ATK Januari
usia mengetah r PTM
produktif ui jumlah Bidan
dan Desa,kad
sasaran er,
usia perangkat
produktif Desa
Posbindu
Untuk
programe kit,
bidan Februari
Usia 15 -
Posbindu meningka 59 tahun 14 desa r PTM register desa,kade s/d
tkan FRPTM, r desember
derajat ATK
kesehata
n usia
produktif
Februari,
Maret,
Penderita Tensi,Stot
Mei, Juni,
Kunjunga PTM yang oskop,AT
n rumah Penderita tidak 2 kasus programe K, bidan Agustus,
PTM desa,kade Septembe
kasus pernah /bulan r PTM liaflet,Stik
r r,
PTM mendapat datang ke GDS dan
pelayana fasyankes Oktober,
Kolesterol
n Novembe
kesehata r
n sesuai
standar
1 PTM
memberik
1 PTM an
LCD,Lapto
Refrhesin penyegar programe
an dan p,proyekt
g kader kader Posb 14 desa r Juni
orientasi or,ATK,TO
Posbindu Posbindu
kader A
kesehata
n dalam
upaya
kesehata
n secara
terpadu
Pengadaa
n Kartu Mempuny
Semua
Monitorin ai KMFR KMFR
desa Petugas
g Faktor PTM PTM pengadaa Januari
mempuny 14 desa Kapus
Resiko untuk ai KMFR untuk n barang
Penyakit memper contoh
PTM
Tidak mudah
Menular admistras
i dan
pemantau
an PTM
reagen
gula,
Pengadaa
reagen
n reagen Untuk
kolesterol
pemeriks deteksi bidan
aan dini dan Usia 15 - 14 desa
Kepala ,reagen
desa,,Kad Januari
gula,koles menunjan 59 tahun
Desa asam
er
urat,alkoh
terol,asa g
ol
m urat kelancara
n swabs,lan
pelaksana cet
an
kegiatan
posbindu
AHUN 2022
Sumber
Kebutuhan Indikator Pembiaya
Anggaran (Rp) Kinerja
an
11 12 13
…………………………………………….
Kepala Puskesmas …………………..