PEMERINTAHAN KOTA SAMARINDA

KELOMPOK MASYARAKAT POKMAS 3

KELURAHAN KARANG ASAM ULU
KECAMATAN SUNGAI KUNJANG
Jl. Ir. Sutami Telp. (0541) 274328 Samarinda 75126
Website : www.karangasamulu.com

BERITA ACARA

PANITIA / PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Pada hari Sabtu Tanggal 30 Bulan Juli Tahun 2022 dan hari Kamis Tanggal 18 Bulan
Agustus Tahun 2022, kami sebagai Kelompok Masyarakat (POKMAS) 3 telah melakukan
pemeriksaan dan penerimaan terhadap barang / jasa berupa penyediaan barang / jasa :
Konsumsi Kegiatan Sosialisasi Pengolahan Hasil Pertanian

SPB / Kontrak Nomor : 11/PEMBERDAYAAN/POKMAS/III/VIII/2022

Tanggal : 01 Agustus 2022

Barang / jasa sebagai mana dimaksud diatas telah sesuai dengan SPB / Kontrak secara
kuantitas maupun spesifikasi yang dimaksud dan dinyatakan BAIK dengan perincian barang
atau jasa terlampir.

Pada hari ini, penyedia barang / jasa (nama yang menerima pesanan CV/UD/TOKO)
sekaligus menyerahkan barang / jasa kepada Kelompok Masyarakat (POKMAS) 3 (Zona
Kemangi).

Berita acara ini dibuat sebagaimana mestinya

Samarinda, 01 Agustus 2022

Yang Menerima Pesan Ketua POKMAS 3 (Zona Kemangi)

HERWINATA S.Sos