PEMERINTAHAN KOTA SAMARINDA

KELOMPOK MASYARAKAT POKMAS 3

KELURAHAN KARANG ASAM ULU
KECAMATAN SUNGAI KUNJANG
Jl. Ir. Sutami Telp. (0541) 274328 Samarinda 75126
Website : www.karangasamulu.com

BERITA ACARA

PANITIA / PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Pada hari Minggu Tanggal 31 Bulan Juli Tahun 2022, kami sebagai Kelompok Masyarakat
(POKMAS) 3 telah melakukan pemeriksaan dan penerimaan terhadap barang / jasa berupa
penyediaan barang / jasa : Penyewaan Tenda dan Kursi Untuk Kegiatan Sosialisasi
Narkoba.

SPB / Kontrak Nomor : 06/PEMBERDAYAAN/POKMAS/III/VII/2022

Tanggal : 31 Juli 2022

Barang / jasa sebagai mana dimaksud diatas telah sesuai dengan SPB / Kontrak secara
kuantitas maupun spesifikasi yang dimaksud dan dinyatakan BAIK dengan perincian barang
atau jasa terlampir.

Pada hari ini, penyedia barang / jasa (nama yang menerima pesanan CV/UD/TOKO)
sekaligus menyerahkan barang / jasa kepada Kelompok Masyarakat (POKMAS) 3 (Zona
Kemangi).

Berita acara ini dibuat sebagaimana mestinya.

Samarinda,30 Juli 2022

Yang Menerima Pesan Ketua POKMAS 3 (Zona Kemangi)

Tia Rental HERWINATA S.Sos