ARAHAN
1.
Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan permohonan hendaklah disokong oleh Majikan
tempat bertugas dan di hantar kepada Ketua Jabatan untuk kelulusan.
2. Borang Permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh
Majikan seperti berikut :-
> Salinan Surat Tawaran Institusi Pengajian;
> Salinan Surat Kelulusan Pelanjutan oleh Institusi;
> Salinan Surat Kelulusan Mengikuti Pengajian;
> Surat Pengesahan Jangka Tamat Pengajian Pelajar oleh pihak Institusi;
> Salinan Kad Pengenalan; dan
> Surat / Laporan Pengesahan Pegawai Perubatan Klinik/Hospital Kerajaan (JIKA BERKAITAN).
1) Nama Penuh : M U H A M M A D H A K I M B I N A
G H A N I
3) Tarikh Lahir : 2 8 / 0 8 / 1 9 8 9
Hari Bulan Tahun
4) Alamat Tempat Bertugas :
S M K S Y E D M O H A M E D A L - B U K H A R Y
Poskod : Daerah:
Negeri :
Poskod : Daerah:
Negeri :
1) Nama Institusi :
2) Bidang Pengajian :
7) Sebab-sebab pelanjutan :
…………………….…………………...……………………………………………………………….
…………………….…………………...……………………………………………………………….
Tarikh Keterangan
9) Perakuan Pemohon
Saya sedia maklum sekiranya maklumat yang diberi tidak benar, permohonan kelulusan pelanjutan
ini akan terbatal dengan sendirinya dan saya boleh dikenakan tindakan tatatertib.
Mula Pelanjutan : / /
Hari Bulan Tahun
Sokong
Tidak Sokong
Ulasan : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
(Ulasan Penyelaras Program hendaklah dalam bentuk tulisan tangan)
Sokong
Tidak Sokong
Ulasan : …………………………………………………………………..……………..…………
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.
Tandatangan
Sokong
Tidak Sokong
Ulasan : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………