FORMULIR Kode Dok. : FR-41.01.01.

07/LSPP-1/2010
Edisi revisi : 00/00
LSPP-1 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Berlaku sejak : 1 April 2010
STP BANDUNG
UNTUK MEMEGANG RAHASIA Halaman : 1 dari 1

Yang bertandatangan di bawah ini, Asesor / Tenaga Ahli pada Prodi ................................................
TANDATANGAN
NO.REG YANG
No NAMA STATUS *) BIDANG
ASESOR MEMBUAT
PERNYATAAN
1. ASESOR / TA
2. ASESOR / TA

3. ASESOR / TA

4. ASESOR / TA

5. ASESOR / TA

6. ASESOR / TA

7. ASESOR / TA

8. ASESOR / TA

9. ASESOR / TA

10. ASESOR / TA

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

Dengan ini menyatakan tidak akan membuka pekerjaan yang saya peroleh karena penugasan saya sebagai
Asesor dalam pekerjaan Assessment kepada siapapun atau organisasi apapun selain kepada pihak
berwenang sehubungan dengan kewajiban sayasebagai Asesor yang ditugaskan oleh LSP STP Bandung.

Saya, juga menyatakan untuk menghormati hak cipta dokumen LSP STP Bandung, dengan cara tidak
menggandakan atau meminjamkan kepada pihak lain dokumen LSP STP Bandung yang diberikan/
dipinjamkan untuk sementara kepada saya; dan mengembalikan semua dokumen tersebut kepada LSP STP
Bandung.

Saya menyatakan bahwa selama dan setelah penunjukan saya sebagai Asesor, informasi yang demikian itu
harus tetap dipandang sebagai rahasia yang kuat. Saya akan melakukan semua langkah-langkah yang baik
untuk mencegah orang-orang yang tidak berwenang memperoleh informasi tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, ....................2010
Menyetujui
Manajer Sertifikasi

__________________________