SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :
Sebagai Pihak Pertama ( I )

2. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :
Sebagai Pihak Kedua ( II )
Dengan ini menyatakan bahwa Kedua Belah Pihak telah Sepakat untuk Berpisah atau
Mengakhiri Hubungan Resmi Sebagai Suami - Istri. Pihak Pertama ( I ) dan Pihak Kedua ( II )
dengan ini menyatakan Tidak Lagi Memiliki Hubungan Resmi sebagai Suami – Istri dalam bentuk
apapun lagi. Dan Kepada Pihak Pertama ( I ) serta Pihak Kedua ( II ) Tidak akan saling menuntut
satu sama lain mau secara Hukum Pidana, Hukum Agama atau Hukum Adat. Jika Pihak I
(Pertama) dan Pihak Kedua ( II ) akan menikah lagi, Mereka berhak dengan Pilihan Masing –
Masing ( Orang lain ). Surat Pernyataan ini dibuat dengan Dasar dan Kesepakatan Bersama
dikarenakan sudah tidak ada lagi Keharmonisan didalam Rumah Tangga pada kedua belah pihak
sebagai suami – istri.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan Sehat Jasmani dan
Rohani dan atas kesadaran serta keikhlasan Tanpa adanya Paksaan dari Pihak manapun.
Yang membuat Pernyataan
Medan, …………….........
Pihak Pertama ( I ) Pihak Kedua ( II )

( ) ( )

Saksi Pihak Pertama ( I ) Saksi Pihak Kedua ( II )

( ) ( )