Kepada Yth, Metro, 18 Oktober 2022

Lurah Kelurahan Hadimulyo Barat

Jl. Madura, RT/RW 014/003,

Kel. Hadimulyo Barat, Kec. Metro Pusat, Kota Metro,

Lampung

Perihal : Pengajuan Surat Keterangan Domisili PKBM

Dengan Hormat,

Saya Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Dadan Gunawan, M.Pd.

Jabatan : Ketua Penyelenggara PKBM

TTL : Riau Periangan, 10 Januari 2022

Alamat Tempat Lembaga : jl. Krisna RT/RW 002/001 Sumbersari Bantul Kec. Metro
Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan pembuatan surat keterangan domisili lembaga pendidikan
guna melengkapi persyaratan dalam menjalankan lembaga pendidikan diwilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

Demikian permohonan pembuatan diajukan,dan atas segala sesuatu dan perhatian, kami ucapkan terima
kasih.

Metro, 18 oktober 22

Dadan Gunawan, M.Pd