PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA

UPTD PUSKESMAS BEUTONG ATEUH

KECAMATAN BEUTONG ATEUH BANGGALANG
Jln. Nasional Beutong Ateuh – Takengon, Desa Blang Puuk
Email : puskesmas.bta@yahoo.com Kode Pos 23672

SURAT PERNYATAAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. EMA FITRIANI
NIP : 19891205 201903 2 005
SIP No. : 503.35/015/2019
Jabatan : Dokter Puskesmas Beutong Ateuh

Sehubungan dengan permohonan Justifikasi Obat yang diajukan UPTD PUSKESMAS

BEUTONG ATEUH kepada Kepala Dinas Kesehatan Cq Kepala UPTD Instalasi Farmasi, no.
09/PKM-BTA/VII/2022, tanggal : 11 Juli 2022 terdapat kebutuhan beberapa Item obat yang
tidak sesuai dengan FORNAS (FORMULARIUM NASIONAL) tahun 2017, maka dengan
ini saya menyatakan bahwa obat – obat tersebut saya butuhkan untuk terapi pengobatan dalam
upaya meningkatkan kualitas Pelayanan Medis kepada pasien.

Untuk itu mohon kiranya untuk dapat disetujui.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Beutong Ateuh, 15 Juli 2022

Yang membuat Pernyataan,

dr. EMA FITRIANI

NIP. 19891205 201903 2 005
SIP. 503.35/015/2019