KLINIK FAKHIRA

Jl. Raya Ciracas No.1, RT.4/RW.3, Ciracas - Jakarta Timur

Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13740
Telp: 021-83778787

Penanggung Jawab :
Dr. Wiwi Ambarwati
SIP : 1.01.3171.00370 / 46102 / 04.07.2
JAKARTA

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa

Nama :
…………………………………………………………….......
Umur :
…………………………………………………………….......
Pekerjaan :
…………………………………………………………….......
Alamat :
…………………………………………………………….......
:
…………………………………………………………….......

Berhubungan sakit memerlukan istirahat selama

………………………….. ( ……………) hari terhitung
mulai tanggal……………s/d tanggal ……….......

Jakarta, …………………………….....

(..............................................................)