Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENJALANI TES BEBAS NARKOBA OLEH


BADAN NARKOTIKA NASIONAL (BNN)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MIFTAKHUL KHOIRI


Nomor Peserta : 3036944213
Program Studi : ILMU KOMUNIKASI
Fakultas : FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
No.Telepon/HP : 0852-7140-3702
Alamat : JL. PENYABUNGAN. NO.33 BLK,KELURAHAN TIMBANG
GALUNG,KECAMATAN SIANTAR BARAT,KOTA
PEMATANG SIANTAR, PROVINSI SUMATERA UTARA

Desa/Kelurahan : KELURAHAN TIMBANG GALUNG


Kab/Kota : KOTA PEMATANG SIANTAR
Provinsi : SUMATERA UTARA

Menyatakan bahwa saya bersedia menjalani Tes Bebas Narkoba oleh Badan
Narkotika Nasional (BNN) pada saat diperlukan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Medan, 2022
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

________________________________

Anda mungkin juga menyukai