Jakarta, 23 September 2021 Nama 1. INDRIYATI FARLINA 2. DWI FARLIANTO 3. AGUS TRIFARITNO 4. LILIS RUSWIDYAWAT! Mengetahui omer 5.92 torar RAG 03/7 LOU Tanggal 3.024... TOREMLAE 203/ Tanggal 2}. AGHBSUE. to Pengurus RT 025/003 Kel. Kebon Manggis Pengurus RW 003 Kel.Kebon Manggis Tercatat dalam register Pelayanan Surat Pernyataan Ahli Waris Nomor —-: AG .n.711.312 Tanggal =: 77.09.7292... Bahwa nama-nama yang tertera pada nomor 3 dan 4 tersebut diatas adalah benar warga kami Luran Kelurahan Kebon Manggis Nomor Tanggal Camat Kecamatan Matraman WH fibafiniad Husnul Faull MT yuiP196810131998031002SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS « menyatekan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpsh bahwa Almarhumah tempat tinggal teraxhir oi Jalan Kesatrian Villi21 RT 025 RW 003 Kelurahan Kebon Manggis Kecamatan Matraman Kota Administrasi Jakarta Timur, benar telah meninggal dunia di Jakarta pada tanggal 15 Juni 2021 berdaserken Kutipan Akta Kematian ASTUTI NILAWATI Nomor — 3175-KM-23062021-0029 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi DKI Jakarta tanggal 23 Juni 2021. i ' | Yang bertandatangan dibawah ini kami selaku ahti waris Almarhumah ASTUTI NILAWATI | { | Almarhumah ASTUTI NILAWATI selama hidupnya tidak pernah menikah dan tidak | memiliki keturunan (berdasarkan surat pernyalaan AGUS TRIFARITNO selaku Adik Kandung | tanggal 30 Agustus 2021) den Almarhumah ASTUTI NILAWATI adalah anak dari suami istei dengan surat pemyataan AGUS TRIFARITNO selaku Anak Kandung tanggal 22 September 2021) dan MUSLIKAH (telah meninggal dunia peda tanggal 29 Juni 2021 sesuai surat keterangan kematian Nomor 474 3/338/VIl/2021 Tanggal 06 Agustus 2021 yang diksluarkan yang bernama ABDUL GOFFAR (telah meninggal dunia peda tanggal 31 Agustus 1978 sosuai | Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bekasi) dan Almarhumah ASTUTI NILAWAT| memilki 4 (empat) orang saudara kandung yakni 1. Nama TempavTal. Lahir Nomor KTPINIK Nomor ljasah SMA, Alamat sesuai KTP 2 Nama TempavTgl. Lahir Nomor KTPINIK Nomor Kenal Lahir Alamat sesuai KTP 3. Nama Tempat/Tal. Lahir Nomor KTP/NIK Nomar Kenal Lahir Alamat sesuai KTP 4. Nama Tempat/Tgl. Lahir Nomor KTPINIK Nomor ljasah SMA ‘Alamat sesuai KTP + $216065206590011 INDRIYATI FARLINA Indramayu, 12-06-1959 0001584 KP Bulu RT 001 RW 022 Kel Setiamekar Kec Tambun Selatan Kebupaten Bekasi Jewa Barat DWI FARLIANTO. Balikpapan, 19-10-1961 3275011910610013 4491/1963 Jl, Purwakarta Ii No 189B RT 012 RW 008 Kel Duren Jaya Kec Bekasi Timur Kota Bekasi Jawa Barat : AGUS TRIFARITNO. Balikpapan, 18-08-1963 3175017808630010 :9175-LT-02092021-0078 Jl. Kesatrian VIII21 RT 025 RW 003 Kel Kebon Manggis Kec Matraman Kota Administrasi Jakarta Timur 1 LILIS RUSWIDYAWATI + : Jakarta, 27-08-1973 3175016708730004 0208 og 0527222 Jl. Kesatrian VIlII21 RT 025 RW 003 Kel Kebon Mangsis, Kec Matraman Kota Administrasi Jakarta Timur Demikian kami 4 (empat) orang saudara kandung yang masin hidup adalah segenap ahii waris dani Almarhumah ASTUT! NILAWATI dan tidek ada lagi ahli waris lein yang borhak mewarisinya. Apabila temyata dikemudian hari pemyataan ini tidak benar, maka kami dianggap telah _memberikan keterengan palsu kepada Pemerintah sesuai pasal 242 KUH Pidana dan surat pemyataan ini balal tanpa proses hukum, Untuk itu kami selaku ahli waris akan bertanggung jawab dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan saksi-saksi/Pengurus RT/RW maupun pejabat Pemerintah Daerah (Lurah dan Camat setempat ) yang juga menandatangani, Surat Pemyetean ahi waris ini. dipergunakan untuk mengurus administrasi di Taspen atas nama Almarhumah ASTUTI NILAWATL