PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAMPANGKULON DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH R. SYAMSUDIN, SH. KOTA SUKABUMI TENTANG PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN Nomor: Y4S/62q.1— RS Nomor : 445/ /PKS-RSU/2021 Pada hari ini Sabtu, tanggal Lima Belas, bulan Mei, tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (15- 05-2021), bertempat di Kota Sukabumi, kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. dr. Rochady Hendra Setya Direktur BLUD RSUD Jampangkulon berdasarkan Wibawa Sp.0G, M.Kes ; Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor 821.2/Kep.455 BKD/2019 tanggal 1 Juli 2019 tentang -pengangkatan dan pemindahan Pegawai Negeri Sipil dalam dan dari Jabatan Struktural atau Jabatan Administrasi di_lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Barat dan selanjutnya disebutkan PIHAK PERTAMA; 2. dr. Bahrul Anwar, MKM : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah R. Syamsudin, SH. Kota Sukabumi berdasarkan Keputusan Walikota Sukabumi Noor 821.22/KEP.100/BKPSDM tanggal 28 Desember 2020 tertanggal 28 Desember 2020 tentang Pengangkatan Kembali dan Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil Dalam Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II/b) di Lingkungan Pemerintah Kota Sukabumi. Jabatan Direktur RSUD R. Syamsudin, SH Kota Sukabumi, bertindak untuk dan atas nama RSUD R. Syamsudin., SH., untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA; Secara bersama-sama/disebut PARA PIHAK, telah saling sepakat dan mufakat untuk mengadakan kerja~sama Pelayanan Kesehatan Rujukan yang selanjutnya disebut “Perjanjian” dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 KETENTUAN UMUM Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan : 1. Pelayanan kesehatan adalah pelayanan rujukan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada pasien PIHAK PERTAMA; 2. Pasien adalah pasien PIHAK PERTAMA yang dirujuk kepada PIHAK KEDUA dan dilayani oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan kesepakatan; 3. Tarif pelayanan kesehatan rujukan adalah tarif yang berlaku di PIHAK KEDUA; 4. Surat Pengantar adalah surat pengantar pengiriman Pasien untuk mendapatkan ———_j—5. pelayanan rujukan kesehatan dari PIHAK KEDUA; Bilamana diperiukan PIHAK KEDUA dapat melakukan rujukan kepada PIHAK PERTAMA. Pasal 2 RUANG LINGKUP_ Pelayanan kesehatan rujukan dalam perjanjian ini meliputi : a s Rujukan pelayanan kesehatan : Pelayanan kesehatan dokter spesialis; Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD) dan PONEK 24 jam; Pelayanan rawat jalan; Pelayanan rawat Inap; Pelayanan Intensif (GICU, ICCU, IPCU, NICU, PICU, HCU); Perawatan Isolasi; Pelayanan bedah; Pelayanan Palliative, Hospice dan Home Care ; Pelayanan Burn Center, 10. Pelayanan Hemodialisa, 11. Pelayanan pemulasaraan Jenazah; 12. Pelayanan Forensik; 13, Pelayanan HIV; 14, Pelayanan alat canggih. Rujukan Parsial Pelayanan Laboratorium Patologi Klinis; Pelayanan Laboratorium Patologi Anatom; Pelayanan Radiologi Rontgen dengan/ tanpa kontras; Pelayanan Radiologi CT Scan dengan/ tanpa kontras; Pelayanan ambulance dan Kendaraan Jenazah; Pelayanan Pemeriksaan Treadmil; Pelayanan Pemeriksaan Spirometri; Pelayanan Pemeriksaan Audiometri; Pelayanan USG Mata. PENAVAwNE LOND Rw Pasal 3 SURAT PENGANTAR Untuk menjamin ketertiban dan kelancaran dalam pemberian pelayanan yang diberikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA, sebagai berikut : a. d. PIHAK PERTAMA setuju untuk mengikuti segala ketentuan yang berlaku di PIHAK KEDUA; PIHAK PERTAMA memberikan informasi melalui telepon IGD dengan Nomor : (0266) 211358 kepada PIHAK KEDUA tentang kondisi pasien termasuk di dalamnya identitas pasien, kesadaran pasien, tekanan darah, respirasi suhu, saturasi O2, tindakan yang telah diberikan, alasan rujukan dan fasilitas apa yang dibutuhkan; PIHAK PERTAMA akan merujuk pasien setelah mendapatkan persetujuan PIHAK KEDUA dengan membawa surat rujukan dan lembar observasi pasien selama perjalanan menggunakan ambulance dari PIHAK PERTAMA; Pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA diantar oleh ambulance wepermintaan pasien tidak memakai ambulance dengan melampirkan surat pernyataan tertulis dan didampingi oleh petugas kesehatan (Dokter atau Perawat) dari PIHAK PERTAMA; . Setelah pasien tiba di PIHAK KEDUA harus dilakukan serah terima antara perawat/ dokter pendamping dari PIHAK PERTAMA dengan perawat/dokter yang berdinas di IGD PIHAK KEDUA; f. Setelah pasien dilakukan serah terima dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, selanjutnya PIHAK PERTAMA menyerahkan sepenuhnya penanganan pasien kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan aturan yang berlaku di PIHAK KEDUA; g. PIHAK KEDUA menyediakan bagian pelayanan rujukan parsial untuk memfasilitasi pasien dari PIHAK PERTAMA yang akan melakukan rujukan parsial; h. PIHAK PERTAMA yang akan melakukan Rujukan Parsial kepada PIHAK KEDUA diwajibkan membawa persyaratan sebagai berikut : 1. surat pengantar/ surat rujukan pemeriksaan rujukan parsial; 2. surat permohonan pemerikaan penunjang asli dari PIHAK PERTAMA; 3. fotocopy KTP atau kartu keluarga dan; 4. di ACC oleh petugas unit casemix RSUD R. Syamsudin, SH. Pasal 4 JAM PELAYANAN Jam pelayanan Parsial dan Medical Check Up (MCU) di PIHAK KEDUA sebagai berikut : a. Senin s/d Kamis b. Jumat. Pasal 5 KEWAJIBAN DAN HAK PARA PIHAK —~ (1) Kewajiban PARA PIHAK : a. PIHAK PERTAMA : .memberitahukan kepada PIHAK KEDUA bahwa ada pasien dari PIHAK PERTAMA yang akan dirujuk kepada PIHAK KEDUA melalui telepon IGD dengan No : (0266) 211358 maupun melalui Nomor Administrator Keperawatan IGD/ Acep Lahudin, S.Kep. Ners dengan Nomor : 08562110800; memberikan informasi tentang data rekam medis Pasien yang dirujuk dari PIHAK PERTAMA; memberikan informasi tentang cara bayar biaya perawatan Pasien sebelum dirujuk kepada PIHAK KEDUA; membayar biaya pelayanan rujukan parsial kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan tarif yang berlaku di PIHAK KEDUA; membuat surat permohonan pemeriksaan penunjang/surat pengantar/surat rujukan pemeriksaan parsial yang disertai cap rujukan, untuk setiap pasien rujukan parsial yang dirujuk kepada PIHAK KEDUA; Membayar tagihan yang belum terselesaikan kepada PIHAK KEDUA; Menerima dan memberikan pelayanan kesehatan dan penunjang kepada xv yt = yw amb. pasien yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA . memberikan pelayanan kesehatan dan penunjang kepada pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan Surat rujukan/surat_ pengantar/surat permohonan pemeriksaan penunjang dari PIHAK PERTAMA berdasarkan peningkatan mutu dan keselamatan pasien; memberikan informasi kepada PIHAK PERTAMA tentang perkiraan biaya perawatan rujukan parsial dan cara pembayaran biaya perawatan pasien yang ada di PIHAK KEDUA; memberikan hasil pelayanan penunjang (rujukan parsial) kepada PIHAK PERTAMA; 4. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan informasi kepada PIHAK PERTAMA pasien apabila: a) tempat perawatan pasien dalam kondisi penuh; b) fasilitas yang dibutuhkan oleh pasien dari PIHAK PERTAMA tidak tersedia di PIHAK KEDUA. .Membayar biaya rujukan kepada PIHAK PERTAMA jika PIHAK KEDUA melakukan rujukan kepada PIHAK PERTAMA. N » wa (2) Hak PARA PIHAK : a. a PIHAK PERTAMA : .mendapatkan pelayanan kesehatan dan penunjang bagi pasien PIHAK PERTAMA; mendapatkan informasi mengenai perkiraan biaya perawatan yang ada di PIHAK KEDUA yang nantinya oleh PIHAK PERTAMA akan diinformasikan kepada pasien yang dirujuk kepada PIHAK KEDUA; N w . mendapatkan hasil atas pelayanan penunjang (rujukan parsial) dari PIHAK KEDUA; . PIHAK PERTAMA berhak menerima konfirmasi dari PIHAK KEDUA pasien apabila: a) tempat perawatan pasien dalam kondisi penuh; b) Fasilitas yang dibutuhkan oleh pasien dari PIHAK PERTAMA tidak tersedia di PIHAK KEDUA. . Mendapatkan pembayaran dari PIHAK KEDUA pada waktu PIHAK KEDUA melakukan rujukan pasien. PIHAK KEDUA : .menerima konfirmasi dari PIHAK PERTAMA bahwa akan ada pasien yang dirujuk baik melalui telepon IGD dengan No : (0266) 211358 maupun melalui Nomor telepon Administrator Keperawatan IGD/ Acep Lahudin, S.Kep. Ners dengan Nomor : 08562110800; . Menerima data rekam medis pasien yang dirujuk dari PIHAK PERTAMA; . mendapatkan informasi mengenai cara pembayaran biaya perawatan pasien yang dirujuk dari PIHAK PERTAMA; mendapatkan pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas biaya pelayanan rujukan parsial sesuai dengan tarif yang berlaku di PIHAK KEDUA; mendapatkan pembayaran tagihan yang belum terselesaikan dari PIHAK Sa s a wn - vlPERTAMA; .menerima surat permohonan pemeriksaan penunjang/surat pengantar/surat rujukan pemeriksaan penunjang (rujukan parsial) dari PIHAK PERTAMA untuk setiap pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA; . mendapatkan pelayanan kesehatan dan penunjang bagi pasien yang dirujuk ke PIHAK PERTAMA; . PIHAK KEDUA berhak menolak pasien apabila: a) tempat perawatan pasien dalam kondisi penuh; b) fasilitas yang dibutuhkan oleh pasien dari PIHAK PERTAMA tidak tersedia di PIHAK KEDUA. o ~ @ Pasal 6 CARA PEMBAYARAN Pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA antara lain : a. Pasien Tunai: Pembayaran atas biaya pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA ditanggung dan diserahkan langsung oleh Pasien kepada PIHAK KEDUA tanpa campur tangan dari PIHAK PERTAMA. Pasien BPJS Kesehatan/BPJS Ketenagakerjaan: Pembayaran atas biaya pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA ditanggung oleh BPJS Kesehatan/BPJS Ketenagakerjaan melalui proses pengklaiman oleh PIHAK KEDUA kepada BPJS Kesehatan/BPJS Ketenagakerjaan. Pasien Rujukan Parsial/Pelayanan Penunjang: . pembayaran atas biaya pelayanan Rujukan Parsial/Pelayanan Penunjang oleh PIHAK KEDUA kepada Pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA ditanggung oleh PIHAK PERTAMA melalui proses pengklaiman oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA; pembayaran atas pelayanan Rujukan Parsial yang telah dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dengan cara transfer ke Rekening PIHAK KEDUA pada Bank Jabar Banten (BJB) No. Rekening 0004235606001 atas nama Rekening KAS BLUD Rumah Sakit Umum Daerah R. Syamsudin, S.H. Kota Sukabumi dalam waktu paling lambat 30 (tiga puluh hari) hari setelah PIHAK PERTAMA menerima nota tagihan lengkap dengan lampirannya dari PIHAK KEDUA; biaya Administrasi Bank atau transfer dibebankan kepada PIHAK PERTAMA; apabila PIHAK PERTAMA telah melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA maka PIHAK PERTAMA diwajibkan untuk konfirmasi kepada PIHAK KEDUA dengan Nomor telepon yang telah ditentukan. N =Pasal 7 JANGKA WAKTU DAN KETENTUAN PENGAKHIRAN (1) Perjanjian kerja sama ini dilangsungkan untuk jangka waktu selama 2 (Dua) tahun yaitu sejak tanggal Lima Belas, bulan Mei, tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (15-05- 2021), sampai dengan tanggal Empat Belas, bulan Mei, tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (14-05-2023) ketentuan jangka waktu tersebut dapat diperpanjang atas kesepakatan para pihak setelah adanya evaluasi dari PIHAK KEDUA. (2) Apabila salah satu pihak berkehendak untuk mengakhiri perjanjian kerjasama ini harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya, selambat-lambatnya dalam waktu 3 (tiga) bulan sebelumnya, dengan tidak mengurangi atau menghapuskan kewajiban para pihak. Pasal 8 PEMBERITAHUAN Setiap surat menyurat, pemberitahuan, persetujuan, perubahan dan sebagainya sehubungan dengan perjanjian ini dilakukan secara tertulis dan ditujukan ke alamat sebagai berikut : (1) PIHAK PERTAMA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAMPANGKULON PROVINSI JAWA BARAT Alamat : Jalan Cibarusah No. 1 Jampangkulon Telepon : (0266) 490009 Faksimile : (0266) 490987 Contact Person : dr. Hj. Lusi Apriani Jabatan : Kasi Pelayanan Medis Telp./Hp. : 08122081519 / 085863254433 Contact Person : Ati Pusriati, S. Kep Jabatan : Kasi Pelayanan Keperawatan Telp./Hp. 1 082210501059 / 081563143885 (2) PIHAK KEDUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH R. SYAMSUDIN, SH. KOTA SUKABUMI Alamat : Jalan Rumah Sakit Nomor 1 Kota Sukabumi Telepon : (0266) 225 180 Faksimile + (0266) 212 988 Contact Person : dt. Wargian Hadisaputra, Sp. 8S Jabatan : Kepala Instalasi IGD Telp./Hp. 081387133440 Contact Person : dr. Dewi Kania Maemunah, Sp.M, M.H.Kes Jabatan : Ka, Sub Bid. Pelayanan Medik Telp./Hp. : 08179296881 Contact Person : dr. Milah Lestari ' Jabatan : Case Manager IGD Kebidanan Telp./Hp. : 087778688953Contact Person : Acep Lahudin, S.Kep.,Ners Jabatan : Administrator Keperawatan IGD Telp./Hp. : 08562110800 Contact Person : Mia Daniati, AMD.PK.,S.ST Jabatan : Plt. Instalasi Klaim Telp./Hp. : 081563166661 Email klaimbunut@amail.com / <3mymia@amail.com Contact Person : Mugia Arachman, SH Jabatan : Staf Hukum dan Humas Telp./Hp. : 05659477277 Email : rsbunut@yah« rsud.syamsudii Contact Person : Ati Purwanti, S.Pd Jabatan : Staf Sub Bid. Pemasaran Telp./Hp. + 085624406225 Email : pemasaran.bunut@gmail.com Pasal 9 ‘SANKSI (1) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melaksanakan kewajiban pembayaran pada waktu jatuh tempo penagihan, maka PIHAK PERTAMA akan dikenakan sanksi untuk membayar denda dengan besaran 2 % (dua per seratus) dari jumlah tagihan yang harus dibayarkan kepada PIHAK KEDUA. (2) Sanksi sebagaimana di maksud pada ayat (1) berlaku terhitung mulai dari hari pertama setelah jatuh tempo penagihan. (3) Dalam hal PIHAK PERTAMA belum juga dapat melunasi tagihan bulan pertama ditambah dengan bulan selanjutnya yang sedang berjalan, maka PIHAK KEDUA tidak memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien PIHAK PERTAMA, sampai dengan PIHAK PERTAMA melunasi tagihan. Pasal 10 FORCE MAJEURE (1) Yang dimaksud dengan Force Majeure dalam Perjanjian ini adalah suatu peristiwa yang terjadi di luar kemampuan PARA PIHAK yang mengakibatkan tidak dapat melaksanakan Perjanjian ini, seperti: bencana alam, huru-hara, banjir, perang, kebakaran dan lainnya yang dikuatkan oleh pernyataan dari pihak yang berwenang dalam hal itu. Apabila salah satu pihak terkena peristiwa yang termasuk dalam kategori force majeure, maka pihak yang terkena tersebut berkewajiban memberitahukan peristiwa yang menimpanya kepada pihak lainnya dengan dilampiri pernyataan dari pihak yang berwenang dalam hal itu, selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender terhitung mulai tanggal terjadinya peristiwa tersebut. @ Pihak lainnya yang menerima pemberitahuan sebagaimana dimaksud ayat (2) pasal ini, merundingkan kembali kewajiban dan hak PARA PIHAK untuk menyelesaikan Perjanjian ini.(4) Keadaan Force Majeure sebagaimana dimaksud pada ayat, (1) tidak menghalangi kewajiban atas pelayanan yang telah diberikan olen PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebelum terjadi keadaan Force Majeure. Pasal 11 PENUTUP Hal-hal yang belum diatur dan atau belum cukup diatur, serta serta apabila terjadi kekeliruan dalam penulisan dalam Perjanjian ini akan ditentukan oleh kedua belah pihak dalam ketentuan tersendiri (addendum) dan merupakan bagian yang tak terpisahkan dari perjanjian dari perjanjian ini. Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak dalam rangkap 3 (tiga) diantaranya dibubuhi materai cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama, satu rangkap disimpan oleh Pihak Pertama dan 2 (dua) rangkap disimpan oleh Pihak Kedua untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA DIREKTUR RSUD JAMPANG KULON DIREKTUR RSUD R. SYAMSUDIN, SH. ‘4c PROVINSI JAWA BARAT, OTATSUR ; POP! . dr. BAHRUL ANWAR, MKM NIP. 19730217200604 1 010 NIP. 19611212 199103 1010 Menyaksikan KABID PELAYANAN RSUD. JAMPANG WAKIL DIREKTUR PELAYANAN MEDIK DAN KEPERAWATAN PROVINSI JAWA BARAT RSUD R. SYAMSUDIN, SH, ZAENAL ABIDIN, .S.Pd,.MM.MSI dr. ASEP SAEPULAH NIP. 196507181987031003 NIP. 19731002200604 1009