SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGIKUTI

SELEKSI NASIONAL CALON KOMPETITOR ASC XIII Tahun 2022

KEJURUAN: ………………….……….……………..

Nama Calon Kompetitor : …………………………………………………………………………………………….

Tempat dan Tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………….
Nomor Telp/HP : …………………………………………………………………………………………….
E-mail : …………………………………………………………………………………………….
Asal Institusi : …………………………………………………………………………………………….
Alamat Institusi : …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………………….
(ditulis lengkap) …………………………………………………………………………………………….
Alamat Pendidikan : …………………………………………………………………………………………….
Terakhir …………………………………………………………………………………………….
Nama Orang Tua : …………………………………………………………………………………………….
Nomor Telp/HP : …………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan sanggup mengikuti Seleksi Nasional Calon Kompetitor ASC XIII
Tahun 2022, dengan senantiasa menjunjung tinggi suportivitas dan semangat nasionalisme.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

........................, ......................... 2022

Mengetahui Yang Menyatakan

Orang Tua/Wali Peserta,

Materai Rp 10000

(............................................) (.............................................)