BERITA ACARA KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISIT)

Pada hari ini ……………………………… tanggal ……………………………… bulan ………………………………..…….. tahun

………………………………… telah dilaksanakan kunjungan rumah (home visit) oleh Bapak/Ibu Guru:

Nama : ………………………

NIP : …………………….

Jabatan : …………………………..

Pada siswa SMKN 1 TERISI yang beridentitas sebagai berikut:

Nama : …………..

Kelas : ………………..

NIS/NISN : …………………

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………

Nama Orang Tua:

Ayah : …………….

Ibu : …………….

Wali : …………………

Alamat: Desa …………………………… Blok ………………………., Kec ………………………. Kabupaten Indramayu.

Permasalahan dan pemecahan masalah yang muncul dalam kunjungan rumah (home visit) ini adalah:
…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..

Indramayu, ………. 2022

Orang Tua/Wali, Siswa bersangkutan,

…………………………… ………………………………..

Kepala Sekolah, Petuga Home Visit,

…………………………… ………………………………..