Anda di halaman 1dari 2

DATA KELAHIRAN DAN PENGAMBILAN SURAT KETERANGAN

KLINIK PRATAMA BUNDA MAMA

DATA ORANG TUA DATA BAYI

NAMA AYAH DAN LAHIR


NO IBU ALAMAT TGL/PUKUL NAMA BAYI JK BBL PB LIKA LD
ANGAN LAHIR

PENGAMBILAN SURAT KET LAHIR

SALF NAMA YANG


HB0 NEO-K MATA TGL/PUKUL MENGAMBIL TTD

Anda mungkin juga menyukai