FAKTA INTEGRITAS

PELAKSANAAN PEMERIKSAAN HB, MINUM TTD PADA REMAJA

PUTRI DAN PENYULUHAN MENGENAI STUNTING DI SMKN 1
CILEBAR
KARAWANG
2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Kader, Bidan desa, tenaga promkes dan tenaga gizi desa Pusaka Jaya Utara

menyatakan BERSEDIA dan SETUJU untuk bekerjasama melaksanakan

pemeriksaan hb, minum ttd pada remaja putri dan penyuluhan
mengenai stunting sebagai bentuk pencegahan stunting di smkn 1 cilebar
sesuai dengan kesanggupan yang disepakati bersama team abdimas unsika

Jika kesepakatan di atas tidak saya patuhi dengan sengaja, maka saya
siap menerima konsekuensi termasuk tidak diikut sertakan dalam kegiatan-
kegiatan Kerjasama dimasa yang akan datang

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

N NAMA DESA TTD

O
1 Didoh Siti, M.AMK Promkes puskesmas
Kertamukti
2 Oky Anggita C, PPG puskesmas
Amd.Keb Kertamukti

3 Sri Haryati, Bidan Desa Pusaka

Amd.Keb Jaya Utara
4 Iis Widiawati Kader Posyandu
Teratai 1 Desa Pusaka
Jaya Utara
5 Siti Roheni Kader Posyandu
Teratai 2 Desa Pusaka
Jaya Utara
6 Neng Tarsem Kader Posyandu
Teratai 3 Desa Pusaka
Jaya Utara
7 Lilis Karlina Kader Posyandu
Teratai 4 Desa Pusaka
 Jaya Utara
8 Widaningsih Kader Posyandu
Teratai 5 Desa Pusaka
Jaya Utara
9 Mia Kader Posyandu
Teratai 6 Desa Pusaka
Jaya Utara

Mengetahui,
Dekan

………………………………
…………….
NIP