Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Untuk pengurusan Pembayaran Pajak Kendaraan mobil dengan identitas sebagai berikut:
Merk/Tipe: ...........................
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
[materai 6000]