Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Alamat :

selanjutnya disebut "Pemberi Kuasa"

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Alamat :

selanjutnya disebut "Penerima Kuasa"

Untuk pengurusan Pembayaran Pajak Kendaraan mobil dengan identitas sebagai berikut:

Atas Nama: ...........................

No. Polisi: ...........................

Merk/Tipe: ...........................

No. Rangka: ...........................

No. Mesin: ...........................

No. BPKB: ...........................

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

..........................., April 20....

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa


(tanda tangan) (tanda tangan)

[materai 6000]

Anda mungkin juga menyukai