Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIS/NISN :
Sekolah :
Alamat :
Berdasarkan Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
, 30 Maret 2022
Mengetahui
KEPALA LURAH Yang menyatakan