Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Selama masa observasi, pasien sudah menjalani pengobatan dan isolasi di rumah sakit terkait
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19) serta dinyatakan telah selesai masa pemantauan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Gombong,………………..
Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Pejabat Instansi
( Fasyankes )