Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: /IV.6/SKD/ /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter menerangkan bahwa:

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Selama masa observasi, pasien sudah menjalani pengobatan dan isolasi di rumah sakit terkait
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19) serta dinyatakan telah selesai masa pemantauan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gombong,………………..
Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Pejabat Instansi
( Fasyankes )

( dr. Mardiati Rahayu, Sp.P) ( dr. Nur Hidayani )

Anda mungkin juga menyukai