KOP SKOLAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor : nomor sekolah

yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
Tempat Tugas

menyatakan bahwa :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
Tempat Tugas

memang benar guru tersebut di atas tidak menerima Tunjangan Profesi Guru
dan belum memiliki Sertifikat Pendidik, guru tersebut sudah memiliki beban
mengajar ...jam

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila di kemudian

hari terdapat kesalahan yang berakibat pada kerugian Negara, kami bersedia
untuk bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Bangli, 30 September 2022

Mengetahui,
Kepala/PLT........

Materai 10rb

nama
nip