PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

KECAMATAN BANGLI

PERBEKEL DESA TAMANBALI

SURAT KETERANGAN

NO :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A. A. Rai Gunantara
Jabatan : Kelian Banjar Dinas Dadia
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : A. A. Anom Kariana, S.Pd
Tempat tgl lahir : Bangli, 16 Februari 1964
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : PNS Golongan IVa
No. KK : 5106022308068279
No. KTP : 5106021602640002
Keperluan : Untuk melengkapi administrasi beasiswa
Alamat : Br. Dinas Dadia, Desa Tamanbali, Kecamatan dan Kabupaten Bangli
Memang benar orang yang kami sebutkan diatas berpenghasilan Rp 3.000.000 (tiga
juta rupiah) setiap bulan dengan jumlah tanggungan 5 orang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Reg No. : 520/ / EK

Mengetahui Tamanbali, 8 Juli 2011

Perbekel Desa Tamanbali Kelian Banjar Dinas Dadia

A. A. Anom Ariawan, S.Pd A. A. Rai Gunantara