PEMERINTAH KOTA KENDARI

KECAMATAN BARUGA
KELURAHAN LEPO-LEPO
RT. 022 RW. 003
SURAT PENGANTAR
Nomor:142/04/RT022_RW003/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 022/RW. 003 Kelurahan Lepo-Lepo, Kecamatan Baruga,
Kota Kendari dengan ini memberikan pengantar kepada:
Nama : ROHIMAH
Tempat/Tanggal Lahir : WAIHARONG, 28-09-1978
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : -
Warganegara : INDONESIA
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN II DESA KOTA BANGUN KEC. RANOMEETO KONSEL
RT/RW :
No.KTP/NIK : 7405086809780002

Adalah benar-benar warga sesuai alamat diatas, untuk mengurus di Kelurahan Lepo-Lepo, sesuai dengan
keperluan sebagai berikut:

1. SURAT KETERANGAN DOMISILI/PINDAH ALAMAT

2. ………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………
Yang bersangkutan telah melampirkan dokumen sebagai persyaratan administrasi sebagai berikut:

No Nama Dokumen Ada Tdk Keterangan

Ada
1. Surat Pengantar RT/RW
2. Fc. Kartu Keluarga
3. Fc. Kartu Tanda Penduduk
4. Fc. Bukti Pelunasan PBB

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang besangkutan untuk dipergunakan
seperlunya.
Pemohon

( ROHIMAH )

Lepo-Lepo, 22 Februari 2021

Mengetahui:
Ketua RW. 003 Ketua RT. 022

( DRS. M. SYARIF ) ( INDRA SAKTI AKBAR ISMAIL, SP)

Catatan:
1. Surat pengantar wajib di beri nomor registrasi oleh KETUA RT/RW
2. Surat pengantar wajib di beri stempel & tanda tangani oleh KETUA RT/RW
3. Kolom diatas di beri √
4. Jika Surat Pengantar tidak di beri NOMOR REGISTRASI, STEMPEL & di TANDA TANGANI
oleh KETUA RT/RW, kami tidak akan layani.
5. Pengurusan NIKAH wajib melampirkan Foto Copy & KK kedua mempelai laki-laki,perempuan.