PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

KECAMATAN RIAU SILIP

DESA RIAU

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

NO : 145 / /19.01.07.2001 /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Riau Kecamatan Riau Silip menerangkan
bahwa :
BAPAK :
Nama lengkap : SUKARDI
Tempat/Tanggal Lahir : Belinyu, 14-01-1963
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : RT. 001 Dusun Riau Desa Riau Kec. Riau Silip
IBU :
Nama lengkap : HARIYANI
Tempat/Tanggal Lahir : Belinyu, 15-03-1971
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : RT. 001 Dusun Riau Desa Riau Kec. Riau Silip
Adalah orang tua dari :
Nama lengkap : HERLIZA SULISTIA
Tempat/Tanggal Lahir : Riau, 03-05-1996
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Belum Bekerja
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Alamat : RT. 001 Dusun Riau Desa Riau Kec. Riau Silip

Setelah diadakan penelitian memang benar nama-nama tersebut diatas tidak terlibat G 30
S / PKI dan Ormas / Orpol terlarang oleh Pemerintah RI.

Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : DESA RIAU

PADA TANGGAL : 12 - 12 - 2018